Типи прикріплень пуповини до плаценти: норми та небезпека відхилень. Крайове оболонкове прикріплення пуповини Місце прикріплення пуповини ексцентрично

Розшифруємо результати УЗД. З яким трепетом кожна вагітна чекає на чергове ультразвукове дослідження! Вона хоче побачити малюка, дізнатися, чи добре йому в утробі, розглянути ручки та ніжки, подивитися, чи б'ється серце. Але очікування дива часто не виправдовується. Під час дослідження майбутня мама бачить екран із чорно-білими крапками та паличками, а наприкінці дослідження – висновок на папері з незрозумілими цифрами та фразами. Давайте розберемося, що написано в цьому висновку. Спочатку про те, коли і навіщо майбутній мамі треба ходити на дослідження. Показання для ультразвукового дослідження можна поділити на скринінгові та селективні. Скринінг – це огляд усіх вагітних у певні терміни. Ці дослідження проводяться насамперед у тому, щоб виявити, чи немає пороків розвитку в плода. Під час обстеження плід вимірюють, визначають чи відповідають розміри плоду передбачуваному терміну вагітності, оглядають матку, плаценту. Такі скринінгові дослідження прийнято проводити 3-4 рази протягом вагітності: 10-14 тижнів, 20-24 тижні, 30-32 тижні і наприкінці вагітності - 36-37 тижнів. Селективні дослідження проводять при підозрі на якесь неблагополуччя чи ускладнення. Оскільки необхідність таких досліджень продиктована підозрою на патологію, їх кількість не обмежена. У деяких випадках УЗД виробляють 2-3 рази на тиждень.
Стан плоду. Під час першого дослідження визначають, де розташований плід, виключаючи таким чином позаматкове розташування плодового яйця. Пізніше визначають положення плода у матці – головне чи тазове. У момент першого дослідження визначають товщину комірної зони. Судячи з назви, зрозуміло, що це зона, розташована в ділянці коміра – на задній поверхні шиї. Існують певні розміри, які мають відповідати певним параметрам. Збільшення розмірів комірної зони – привід генетичної консультації, оскільки є ознакою пороків розвитку плода. У другому та третьому триместрах вагітності під час ультразвукового дослідження можуть бути виявлені ознаки інфікування плода, у тому числі й зміни у структурі головного мозку.
У третьому триместрі проводиться оцінка структур легких плоду, це необхідно встановлення ступеня зрілості легень при припущенні чи необхідності передчасних пологів. Структуру легень вивчають для виключення внутрішньоутробної пневмонії. Ретельному вивченню піддаються всі внутрішні органи плода (серце, кишечник, печінка тощо). Під час дослідження, особливо – проведеного у другому триместрі вагітності, можна вивчити лицьовий череп плода, носик для діагностування таких вад, як вовча паща та заяча губа. Можна також діагностувати патологію закладки зубів. Більшість майбутніх батьків цікавить питання, чи можна знайти синдром Дауна за допомогою ультразвукового дослідження. Хочеться відзначити, що поставити цей діагноз лише на підставі даних УЗД дуже складно. Синдром Дауна на термін до 14 тижнів дозволяють припустити збільшення комірної зони, (так, в 7-8 тижнів вагітності комірна зона повинна становити не більше 3 мм), відсутність спинки носа. Непрямими ознаками є збільшення міжочнічної відстані, розкритий рот, висунута мова та деякі інші ознаки. У 1/3 випадків хвороби Дауна виявляються вади серця, частіше - у вигляді дефектів міжшлуночкової перегородки. Може відзначатися також скорочення кісток гомілки. При виявленні даних ознак проводять плацентоцентез – дослідження, під час якого забирають шматочок плаценти. В отриманому матеріалі вивчають набір хромосомний клітин. У протоколі ультразвукового дослідження відображається інформація про величину комірної зони. Якщо при дослідженні внутрішніх органів не виявляють жодної патології, то це можуть відзначити окремою фразою або ніяк не відобразити, однак у разі виявлення тих чи інших неполадок дані обов'язково вносяться до протоколу дослідження.
У більшості випадків під час ультразвукового дослідження, що проводиться у 12, 22 тижні, можна визначити стать дитини. Ці дані не вносять до протоколу дослідження.
Вже з першого дослідження можна визначити серцебиття плода. У документації записують наявність серцебиття (з/б+), ЧСС – число серцевих скорочень (у нормі ЧСС становить 120-160 ударів за хвилину). Відхилення показників ЧСС при першому дослідженні - збільшення або зменшення числа серцевих скорочень - може бути ознакою того, що у плода, що недавно зародився, є порок серця. Пізніше, у другому та третьому триместрі, є можливість докладно, детально розрізнити і вивчити серцеві клапани і камери. Зміна числа серцевих скорочень у другому та третьому триместрі може говорити про страждання плоду, нестачу кисню та поживних речовин.
Розміри плодів. Скорочення, які можна зустріти у протоколах ультразвукового дослідження, мають такі значення. У першому триместрі вагітності визначають діаметр плодового яйця (ДПР), копчико-тім'яний розмір плода (КТР), тобто розмір від темряви до копчика. Вимірюють також розміри матки. Ці вимірювання дозволяють у першому триместрі досить точно судити про термін вагітності, тому що в цей час розміри плода є найбільш стандартними. Щодо визначення терміну вагітності за розмірами плода та плодового яйця є невеликий нюанс. Наприкінці можуть записати не акушерський термін, що вважається від першого дня останньої менструації, згідно з яким вагітність триває 40 тижнів, а термін вагітності від зачаття – ембріональний термін. Термін вагітності від зачаття на 2 тижні менше ніж акушерський термін. Однак якщо майбутня мама порівняє результати УЗД та результати огляду, у неї може виникнути здивування, тому що термін вагітності за різними даними може розходитися на 2 тижні. Уточнивши у свого лікаря, який термін вказано на закінчення першого УЗД, ви вирішите свої сумніви. При подальших дослідженнях, у другому та третьому триместрах вагітності, визначають такі показники розвитку плода:
* БПР – біпарієтальний розмір – розмір між скроневими кістками,
* ЛЗР - лобно-потиличний розмір,
* ОГ - коло головки,
* ОЖ - коло живота.
Також вимірюють довжину стегнової кістки, плечової кістки, можливий вимір дрібніших кісток передпліччя та гомілки. Якщо розміри плода менші, ніж передбачається на даному терміні вагітності, то говорять про ВЗРП – внутрішньоутробну затримку росту плода. Розрізняють асиметричну та симетричну форми ВЗРП. Про асиметричну форму говорять, коли розміри голови та кінцівок відповідають терміну, а розміри тулуба менші за передбачуваний термін вагітності. При симетричній формі затримки зростання плода всі розміри зменшені однаково. При асиметричній формі ВЗРП прогноз сприятливіший, ніж при симетричній. У будь-якому разі при підозрі на внутрішньоутробну затримку росту плода призначають ліки, що сприяють покращенню надходження поживних речовин плоду. Таке лікування проводять протягом 7-14 днів, після чого обов'язково повторне ультразвукове дослідження. При затримці зростання плода призначають кардіотокографічне дослідження – процедуру, в ході якої за допомогою спеціального апарату фіксують серцебиття плода, а також доплерометричне дослідження, за допомогою якого визначають кровотік у судинах плода, пуповини, матки. Доплерометричне дослідження проводять у момент проведення УЗД. Якщо ступінь затримки зростання плода велика – якщо розміри плода зменшено більш як на 2 тижні, ніж передбачуваний термін, або гіпотрофія (затримка росту плоду) виявляється рано – у другому триместрі вагітності, лікування обов'язково проводять у стаціонарі.

Плацента. Плацента остаточно формується до 16 тижнів вагітності. До цього терміну говорять про хоріона – попередника плаценти. Хоріон - зовнішня оболонка зародка, яка виконує захисну та поживну функції. Під час ультразвукового дослідження оцінюють місце прикріплення плаценти – на якій стінці матки розташований хоріон або плацента, наскільки віддалена плацента від внутрішнього зіва шийки матки – місця виходу з порожнини матки. У третьому триместрі вагітності відстань від плаценти до внутрішнього зіва шийки матки має становити більше 6 см, в іншому випадку говорять про низьке прикріплення плаценти, а якщо плацента перекриває внутрішній зів – про передлежання плаценти. Такий стан загрожує ускладненнями – кровотечею під час пологів. Низьке прикріплення плаценти відзначають і під час ультразвукових досліджень, що проводяться у першому та другому триместрах, але до третього триместру плацента може мігрувати, тобто піднятися вгору по стінці матки. Під час ультразвукових досліджень також оцінюють структуру плаценти. Існує чотири ступені її зрілості. Кожен ступінь відповідає певним термінам вагітності: 2-й ступінь зрілості повинен зберігатися до 32 тижнів, 3-й ступінь – до 36 тижнів. Якщо плацента змінює структуру раніше за певний час, говорять про передчасне старіння плаценти. Такий стан може бути пов'язаний з порушенням кровотоку в плаценті, зумовленим гестозом (ускладнення вагітності, що проявляється підвищенням артеріального тиску, появою білка в сечі, набряків), анемією (зниження кількості гемоглобіну), а може бути індивідуальною особливістю даної вагітної жінки. Передчасне старіння плаценти – це привід для проведення доплерографічного та кардіомоніторного досліджень. У результаті ультразвукового дослідження визначають товщину плаценти. У нормі до 36 тижнів вагітності товщина плаценти дорівнює терміну вагітності ±2 мм. З 36-37 тижнів товщина плаценти становить від 26 до 45 мм залежно від індивідуальних особливостей. При зміні товщини та структури плаценти роблять припущення про плацентит – запалення плаценти. Висновок УЗД "плацентит" не є показанням для госпіталізації. При підозрі на зміни у плаценті необхідно провести доплерівське дослідження, яке підтверджує чи спростовує припущення. Призначають і додаткові лабораторні аналізи, зокрема, обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом. За даними ультразвукового дослідження, можна підтвердити припущення про відшарування плаценти, приводом для якого є кров'янисті виділення зі статевих шляхів на будь-якому терміні вагітності. Ділянки відшарування видно на екрані. Вся ця інформація відображається у протоколі УЗД.
Пуповина. Плаценту із плодом з'єднує пуповина. У момент ультразвукового дослідження визначають кількість судин у пуповині (у нормі їх три). У 80% вагітних петлі пуповини розташовані в ділянці шиї або тазового кінця - тієї частини плода, яка належить до виходу з матки. Петлі пуповини "падають" туди під силою тяжіння. Обвитие пуповиної шиї плода можна діагностувати лише застосувавши доплерографічне дослідження. І хоча обвивання пуповиною не є темою цієї розмови, хочеться зазначити, що навіть факт обвивання пуповини навколо шиї не є показанням для операції кесаревого розтину.
Навколоплідні води. При ультразвуковому дослідженні вимірюють амніотичний індекс, що свідчить про кількість води. Амніотичний індекс (АІ) визначають шляхом поділу матки на квадранти двома перпендикулярними лініями (поперечна – на рівні пупка вагітної, поздовжня – по середній лінії живота) та підсумовування показників, отриманих при вимірі найбільшого вертикального стовпа навколоплідних вод у кожному квадранті. У 28 тижнів нормальні значення АІ – 12-20 см, у 33 тижні – 10-20 см. Підвищення АІ свідчить про багатоводдя, зниження – про маловоддя. Значне багатоводдя або маловоддя може свідчити про фетоплацентарну недостатність – порушення кровопостачання плаценти. Збільшення та зменшення вод може виникати і за іншої патології, але зустрічається і ізольовано. Під час дослідження оцінюють також відсутність чи наявність сторонніх домішок – суспензії у навколоплідних водах. Наявність суспензії може бути свідченням інфікування або переношування вагітності, але завись може містити тільки первісне мастило, що є варіантом норми.
Матка. У результаті ультразвукового дослідження вимірюють розміри матки, оглядають стінки матки щодо наявності чи відсутності міоматозних вузлів, щодо підвищеного тонусу м'язової стінки. Вимірюють також товщину стінок матки.
Слід зазначити, що діагноз «загроза переривання вагітності» не можна поставити тільки відповідно до даних УЗД, подібний діагноз ставлять тільки в тому випадку, коли клінічні ознаки – біль унизу живота, у попереку, – поєднуються з ультразвуковими, до яких відноситься зменшення товщини нижнього маткового. сегмента (м'язів у нижній частині матки) менше 6 мм, веретеноподібні скорочення мускулатури матки (збільшення товщини маткової стінки на тій чи іншій ділянці), які говорять про скорочення тієї чи іншої ділянки м'язів матки. Механічне натискання датчиком підвищує тонус стінки матки. Це може виявлятися в момент дослідження, але за відсутності клінічних проявів (більше внизу живота, в попереку) діагноз «загроза переривання вагітності» не ставлять, говорячи лише про підвищений тонус. Під час усіх досліджень, особливо коли є загроза переривання вагітності, вимірюють довжину шийки матки, діаметр шийки матки на рівні внутрішнього зіва, стан цервікального каналу (відкритий, закритий). Довжина шийки матки в нормі під час вагітності повинна становити 4-4,5 см. Укорочення шийки – у першовагітної до 3 см, а у повторновагітної – до 2 см, відкриття маткового зіва дозволяє поставити діагноз – істміко-цервікальна недостатність, при якій шийка матки починає розкриватися вже в 16-18 тижнів, не в змозі втримати вагітність, що розвивається. Отже, ми перерахували багато, але не всі ознаки, які визначають під час ультразвукового дослідження. Найчастіше одна ознака може свідчити про абсолютно різні патологічні або фізіологічні стани, тому повну ультразвукову картину може оцінити тільки фахівець, а лікар зіставити дані УЗД з результатами спостережень, скарг, аналізів, інших досліджень. Тільки так можна зробити правильні висновки.
Особливо хочеться відзначити, що при виникненні підозри на неблагополучний перебіг вагітності тим жінкам, у яких раніше, під час попередніх вагітностей, спостерігалися ті чи інші ускладнення (пороки розвитку плода тощо), необхідно проводити експертне дослідження – із застосуванням прогресивної техніки, а найголовніше – висококласним фахівцем.
Ультразвукова плацентографія. Необхідно оцінити локалізацію, розміри плаценти, структуру, наявність патологічних змін. Визначення локалізації плаценти дозволяє вибрати оптимальну тактику ведення вагітності та пологів, прогнозувати деякі акушерські ускладнення. Остаточне уявлення про розташування плаценти можна отримати лише у третьому триместрі вагітності. Встановлення передлежання або низького прикріплення плаценти можливе при помірно наповненому сечовому міхурі шляхом стандартного поздовжнього та ряду косих перерізів.
Предлежание плаценти характеризується наявністю плацентарної тканини у сфері внутрішнього зіва: повне – перекриває внутрішній зів, переходячи з однієї стінки в іншу, неповно-нижній край плаценти сягає внутрішнього зіва, не перекриваючи його. Низьке прикріплення плаценти: нижній край на відстані менше 5 см від внутрішнього зіва у другому триместрі вагітності та менше 7 см у третьому триместрі
Розміри плаценти. Площа та обсяг плаценти є найбільш об'єктивними показниками, але оцінити їх складно. Насправді вимірюється товщина плаценти. Вимірювання товщини плаценти здійснюють на рівні впадання пуповини. Існують нормативні таблиці товщини плаценти та терміну вагітності.
Критерій потовщення плаценти: товщина понад 4,5 см, при водянці плода, резус-конфлікті, цукровому діабеті, інфекційному процесі.
Критерій витончення плаценти: товщина плаценти до 2 см і менше.
Стадії зрілості плаценти:
0 ст. - До 30 тиж.
1 ст. - 27 - 36 тиж.
2 ст. - 34 - 39 тиж.
3 ст. - Після 37 тиж.
Передчасне дозрівання плаценти, критерії: 2 ст. до 32 тиж. та 3 ст до 36 тиж.
Затримка дозрівання плаценти: 0 – 1 ст. при доношеній вагітності.
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, ультразвукові критерії: наявність ехонегативного простору між стінкою матки та плацентою (ретроплацентарна гематома). Візуалізація гематоми можлива лише у 25% випадків. У другій половині вагітності маленькі гематоми виявляються лише за умови їх локалізації на передній стінці. Свіжа гематома-рідинна освіта з дрібнодисперсною суспензією, межі чіткі, звукопровідність підвищена.
З другої – третьої доби – ехогенне утворення без чітких контурів з підвищеною звукопровідністю. Таким чином, однозначно не можна ні ставити, ні знімати діагноз відшарування плаценти.
Інфаркти плаценти визначаються як утворення неправильної форми з чіткими зовнішніми гіперехогенними контурами, гомогенним гіпоехогенним вмістом в паренхімі плаценти. Відкладення солей кальцію та фібрину, інтервілезний тромбоз візуалізуються як утворення підвищеної ехогенності з нерівними контурами.
Кісти плаценти проявляються як однокамерні рідинні утворення.
Пухлини плаценти: хоріонангіоми ехографічно виявляються як вузлуваті утворення зниженої ехогенності з неоднорідною структурою, зовнішні контури мають чіткі межі, багатоводдя в 25-30% випадків.
Набряк плаценти: виявляється при резус-імунізації матері, АВО-конфлікт, цукровому діабеті, інфікуванні, водянці плода. УЗ ознаки-збільшення товщини плаценти на 30-100% і більше, збільшення ехогенності тканини плаценти та посилення звукопровідності.
Аномалії розвитку плаценти зустрічаються у вигляді: додаткової частки, кільцеподібної плаценти, закінченої плаценти.
Пуповина на поперечному зрізі містить 2 артерії, 1 вену.
При УЗД необхідно оцінити:
* місце прикріплення пуповини до плаценти,
* місце прикріплення пуповини до передньої черевної стінки плода,
* кількість судин пуповини.
Прикріплення пуповини може бути крайовим, оболонковим, розщепленим.
Аномалія прикріплення пуповини до плоду – омфалоцеле: пупкове кільце та плодова частина пуповини розширені за рахунок внутрішніх органів, від верхівки грижового мішка відходить вільна частина пуповини
Синдром єдиної артерії пуповини. У 20% поєднується з ВВР та хромосомними абераціями.
Обвитие пуповини навколо шийки плода: УЗ-критерії – одна або кілька петель пуповини на ближній та дальній поверхні шиї.
Кісти пуповини: УЗ ознаки: анехогенні утворення, що не порушують перебіг судин.
Навколоплідні води.
Маловоддя, УЗ ознаки: наявність 1 кишені вод із двома перпендикулярними розмірами менше 1 см (при доношеній вагітності);
Багатоводдя, УЗ ознаки: наявність понад 2х кишень вод із двома перпендикулярними розмірами понад 5 см (при доношеній вагітності).

Пуповина - міцний і еластичний канатик, який надійно пов'язує малюка, що росте в материнській утробі, з плацентою, з мамою. Якщо пуповина здорова і не має аномалій у будові, малюк отримує достатню кількість кисню, поживних речовин. Його розвиток не порушується. Однак аномалії пуповини можуть спричинити виникнення патологій і навіть загибель плода. Про те, які види прикріплень пуповини існують, які наслідки для дитини можуть спричинити, ми розповімо в цій статті.

Норма

Нормальна, здорова пуповина має три судини: дві артерії та одну вену. По вені до малюка надходить материнська кров, збагачена киснем, вітамінами, мікроелементами, які необхідні зростання і розвитку плоду. За артеріями назад до плаценти, а звідти – у материнський організм виводяться продукти метаболізму дитини (креатин, вуглекислий газ, сечовина тощо).

У нормі пуповина має довжину близько 50-70 см. Довша пуповина створює небезпеку обвивання та задушення плода при активних його рухах. Коротша обмежує рухи крихти, а також становить небезпеку при пологах: її натяг може спровокувати відшарування плаценти, кровотечу та гостру гіпоксію плода.

Однією стороною пуповина примикає до передньої черевної стінки плода, а другий – до плаценти. Нормальним вважається центральне прикріплення пуповини. При ньому пупковий канатик прикріплюється до центральної частини дитячого місця.

Аномалії прикріплення

До аномалій в акушерстві відносять будь-які структурні зміни в пуповинному канатиці: зміна кількості судин, наявність тромбів, недостатня або надмірна довжина, а також наявність вузлів, кіст та варіанти прикріплення пуповини, які не вважаються нормальними.

Існує кілька видів аномального прикріплення пуповини до плаценти:

• Крайове.При такому прикріпленні канатик зістиковується з плацентою на її периферичному краю.
• Оболонковий.При цьому прикріпленні пуповина поєднується з плодовими оболонками.

При крайовому прикріпленні вена та дві артерії, які забезпечують життєдіяльність дитини, прикріплюються надто близько до краю дитячого місця. Великої небезпеки такий тип прикріплення не несе, на вагітності здебільшого він ніяк не відбивається. Думки лікарів щодо крайового прикріплення зазвичай схожі: жінка може народжувати природним шляхом. Кесарів розтин, якщо немає інших показань до нього, не потрібний.

Єдина загроза, яку може створити крайове (бічне) прикріплення пупкового канатика – неправильні дії акушерської бригади під час пологів. При народженні медики іноді допомагають потягуючи за пуповину. У разі крайового кріплення такі дії можуть призвести до відриву канатика, і плаценту доведеться витягувати вручну.

Оболонкове (або оболонкове) прикріплення канатика до пуповини в утробі матері зустрічається досить рідко - приблизно в 1-1,5% випадків. Сам канатик примикає до оболонок, які віддалені від плаценти. Протягом цієї відстані пуповинні судини абсолютно нічим не захищені, до плацентарного диску вони підходять безпосередньо. Це небезпечніша аномалія плаценти, ніж крайове кріплення.

При оболонковому типі у дитини досить часто виникає синдром затримки розвитку (через недостатнє харчування та забезпеченість киснем у процесі виношування). Такі дітки часто народжуються маловаговими. Хронічна гіпоксія, якої схильні малюки в утробі матері, нерідко призводить до затримки не тільки фізичного, а й розумового розвитку, а також до порушень з боку центральної нервової системи.

Майже 9% випадків виявлення оболочечного прикріплення пуповини в дитини діагностуються вади розвитку: відсутність стравоходу, розщеплення піднебіння, вроджений вивих стегна, аномальна форма голови тощо.

Лікарі кажуть, що оболонкове прикріплення може самостійно перетворитися на нормальне, центральне, але такий варіант не надто поширений.

Таке прикріплення дуже небезпечне навіть у період вагітності, а момент пологів. При порушенні цілісності плодового міхура відбувається відрив пуповини, що призводить до кровотечі і може призвести до загибелі плода. Лікарі намагаються проводити розродження за такої аномальної пуповини шляхом кесаревого розтину, щоб мінімізувати ризики.

Ці два основні види аномалій пуповини ще називають ексцентричними прикріпленнями. Якщо ж канатик кріпиться до пуповини у центральній частині, але трохи зрушений у будь-якому напрямку, говорять про парацентральне кріплення, яке вважається варіантом норми.

Причини

Причина крайового прикріплення пуповини – аномалії розвитку пупкового тяжа ще етапі формування плаценти. Найчастіше така аномалія з'являється у жінок, які виношують первістка, а також у майбутніх мам, які завагітніли у досить юному віці (від 18 до 23 років).

До групи ризику входять вагітні, які змушені за боргом роботи або через інші обставини багато часу проводити на ногах, у вертикальному положенні (особливо в тому випадку, якщо вони часто відчувають серйозні фізичні навантаження).

Не останнє місце серед причин аномального кріплення пупкового канатика займають патології вагітності: багатоводдя та маловоддя, передлежання плаценти, аномальне розташування плода в матці. Найчастіше крайове прикріплення поєднується з іншими патологіями пуповини: з вузлами, порушенням розташування судин усередині.

Причини прикріплення пупкового канатика досі до кінця не зрозумілі, але спостереження показують, що найчастіше патологія властива жінкам, які виношують двійню або трійню, а також жінкам, які народжують багато і часто.

Серед причин аномального оболонкового (плівистого) кріплення розглядаються і генетичні патології плода. Дуже часто при синдромі Дауна у дитини формується саме оболонкове прикріплення пуповини.

Лікування

На жаль, медицина на сьогоднішній день не може запропонувати жодного способу лікування аномального кріплення пуповини до плаценти. Під час вагітності патологію не можна усунути медикаментами, гімнастикою, дієтами, хірургічним шляхом. Вплинути на розташування пуповини немає жодної можливості. З цієї причини лікарі, діагностуючи відхилення у розташуванні пупкового канатика, беруть на озброєння тактику очікування та спостереження.

Жінці з крайовим або оболонковим кріпленням рекомендується частіше відвідувати жіночу консультацію, частіше робити УЗД, а на пізніших термінах – КТГ, щоб переконатися, що дитина не відчуває гіпоксії. При виявленні ознак, які говорять про неблагополуччя плода (порушення стану та серцебиття за даними КТГ, затримка розвитку на УЗД), можуть бути проведені дострокові пологи: шляхом кесаревого розтину при оболонковому або природному шляху при крайовому прикріпленні.

Якщо термін вагітності недостатній для того, щоб лікарі могли бути впевненими у життєздатності плода (немає 36 тижнів), жінку госпіталізують до стаціонару, де проводиться стандартна в таких випадках терапія, що зберігає. Це спазмолітики для зняття симптомів тонусу матки, вітаміни та препарати, що покращують матково-плацентарний кровотік.

Діагноз «аномальне прикріплення пуповини» за крайовим або оболонковим принципом означає не тільки те, що до жінки буде багато уваги з боку лікаря, а й те, що до пологового будинку їй доведеться вирушити раніше за інших. На 37-38 тижні таких пацієнток намагаються госпіталізувати, щоб ухвалити рішення про тактику пологів. При оболонковому прикріпленні важливо не допустити спонтанного розриву плодових оболонок, а тому кесарів розтин проводять заздалегідь, до початку самостійної родової діяльності.

Є і хороша новина: у більшості випадків при аномальному кріпленні, якщо воно не супроводжується вадами розвитку плода та генетичними патологіями, а також іншими аномаліями пуповини та плаценти, жінки благополучно народжують (самі або за допомогою хірургів) абсолютно нормальних дітей, а післяпологовий період протікає без особливостей. Важливо лише дотримуватися всіх рекомендацій лікаря під час виношування малюка.

Про гіпоксію та обвиті пуповиною плода дивіться у наступному відео.

Пуповинаабо пупковий канатик - орган, що з'єднує дитину і плаценту, який є "шнуром", що складається з двох артерій і однієї вени. По пупковій вені до плоду потрапляє артеріальна кров, яка збагатилася у плаценті киснем та поживними речовинами. За пупковими артеріями тече венозна кров від малюка до плаценти, яка переносить із собою вуглекислий газ. Дві вени та артерія скріплені між собою сторожовим холодцем. Пупкові судини скручуються по довжині, нагадуючи канатик.

Є кілька варіантів прикріплення пуповини до плаценти:

1. Центральне прикріпленняпуповина прикріплюється в центрі плаценти.
2. Бокове прикріпленняпуповина прикріплюється збоку плаценти.
3. Крайове прикріпленняпуповина прикріплюється з краю плаценти.
4. Оболонкове прикріпленняпуповина прикріплюється до оболонок, не доходячи до плаценти; судини пуповини проходять до плаценти між оболонками (рідкісний випадок).

У міру зростання та формування дитини, росте та потовщується пуповина. Довжина пуповинивідповідає довжині плода. У доношеної дитини вона складає порядку 50 см, А діаметр 1,5 див. Але бувають випадки, коли довжина пуповини сягає 60-80 див (довга пуповина) чи 35-40 див (коротка пуповина). Товщина також може змінюватись в залежності від кількості сторожового холодця.

При довгою пуповиноюпологи можуть статися без проблем, але довга пуповина небезпечна тим, що нерідко відбувається обвивання пуповини навколо шиї, тулуба та кінцівок малюка. У момент потуг при вигнанні плода може статися натяг пуповини, звуження пупкових судин і як наслідок - асфіксія плода. Також довга пуповина може випадати у піхву петлями, перетискатися та загрожувати дитині нестачею кисню.

Коротка пуповинаділиться на абсолютно короткуі відносно коротку. Абсолютно короткою називається пуповина, довжина якої менше 40 см. Відносно короткою називається нормальна пуповина, що укоротилася через обвивання навколо шиї або іншої частини тіла плода. При вигнанні дитини коротка пуповина натягується, ускладнюючи проходження малюка або заважаючи йому просунутися зовсім. Також під час натягу короткої пуповини може відбутися передчасне відшарування плаценти. Така ситуація дуже небезпечна для малюка.

На пуповині можуть траплятися і вузли. Вони поділяються на справжні вузли та хибні вузли.

Справжні вузлиспостерігаються нечасто, утворюються вони, швидше за все, в ранні терміни вагітності, коли у малюка багато вільного місця, і він прослизає через петлю пуповини. Якщо вузол туго не затягнутий, то дитина може народитися з вузлом на пуповині. Але вузол може затягнутися (наприклад, через активність малюка) під час вагітності, а також під час пологів, тоді це означатиме загибель.

Хибні вузли— це потовщення на пуповині, що утворюються внаслідок варикозного розширення пупкової вени або при великому скупченні сторожового холодця. Хибні вузли не є небезпечними.

Хоча оболонкове прикріплення пуповини і не має нічого спільного з її випаданням, проте за характером несприятливого впливу на плід ці два види акушерської патології такі близькі, що корисно висвітлити і цю особливість. Оболонкове прикріплення пуповини відноситься до аномалій розвитку посліду. При нормальному внутрішньоутробному розвитку та оболонок плацентарний кінець пуповини розташовується в центрі. Однак існують і деякі варіанти її розташування. Нерідко з'єднана з плацентою ексцентрично, а в деяких випадках вона не досягає зовсім плаценти. У разі до плаценті підходять лише пупкові судини.

Відомо, що пуповина містить особливу тканину, що отримала назву сторожовий колодець, який захищає від травми пупкові судини. Якщо пуповина прикріплена не безпосередньо до плаценти, а входить в оболонки, то на деякий час судини, що проходять від пуповини до плаценти, позбавлені цього захисту. На рис. 67, 68, 69, 70 і 71 показано нормальне прикріплення пуповини та деякі варіанти оболонкового.

Мал. 67. Нормальне прикріплення пуповини до плаценти.

Мал. 68. Крайове прикріплення пуповини.

Мал. 69. Плацента з додатковою часткою. Судини частково проходять в оболонках (а).

Мал. 70. Оболонкове прикріплення пуповини. 1 – пуповина; 2 – оболонки; 3 – пупкові артерії; 4 – плацента; 5 – пупкова вена.

Мал. 71. Схематичне зображення розриву судин, які у оболонках. 1 – пуповина; 2 – оболонки; 3 – пупкові артерії; 4 – пупкова вена; 5 - місце розриву судини, що проходить в оболонках; 6 – розрив оболонок.

Мал. 72. Оболонкове прикріплення пуповини. Місце прикріплення пуповини в оболонках знаходиться проти плаценти. 1 – пуповина; 2 – пупкові судини; 3 – оболонки; 4 - плодова поверхня посліду; 5 - краї розірваних оболонок; 6 – плацента; 7 – оболонки.

Таке оболонкове прикріплення пуповини називається insertio velamentosa. Неважко уявити, що станеться, якщо при оболонковому прикріпленні пуповини судини, розташовані в оболонках, потраплять у розрив при розтині плодового міхура. У момент розриву плодового міхура може статися розрив та судин. Виникла з пупкових судин кровотеча дуже швидко призводить до загибелі плода.

Що слід зробити при виявленні вказаної патології? Якщо відкриття зіва виявиться невеликим, слід прагнути до збереження цілості плодового міхура. З цією метою може бути використаний кольпейрінтер. При повному розкритті зіва необхідно обережно осторонь судин розкрити плодовий міхур (рис. 72) і прискорити розродження. У деяких випадках розродження може бути здійснене за допомогою.

Пупковий канатик є орган, який з'єднує плід з дитячим місцем. Це своєрідний шнур, що складається з 1 вени і 2 артерій, скріплених разом і захищених від шкідливого впливу сторанового холодця. Тяжкість між матір'ю і плодом необхідний для забезпечення малюка кров'ю, насиченою киснем, поживними речовинами, і виведення вуглекислого газу.

Як пуповина прикріплюється до плаценти

Нормальним варіантом фіксації вважається відходження пуповини від центру дитячого місця. Аномаліями називають бічне, крайове, оболонкове прикріплення «шнура». Розглянути їх краще всього в 2 триместрі за допомогою ультразвукової діагностики, коли плацента знаходиться на передній або передньобоковій матковій стінці. Коли вона локалізується на задній стінці, можуть виникнути проблеми з її визначенням. Використання кольорової доплерографії дозволяє розпізнати точний варіант патологічного виходу тяжіння до дитячого місця.

Розглянемо кілька видів аномальної фіксації пупкового «шнура»:

1. Центральне – у середині внутрішньої поверхні плаценти. Зустрічається у 9 із 10 вагітностей, вважається нормальним варіантом.
2. Бічна (ексцентрична) - не в центрі, а збоку від ембріонального органу, ближче до його краю.
3. Крайове – з краю плаценти. Умбілікальні артерії та вена проходять до дитячого місця близько до її периферії.
4. Оболонковий (плюватий) – прикріплюється до оболонок плода, не досягаючи плаценти. Судини пупкового канатика розташовуються між оболонками.

Що таке крайове прикріплення пуповини

Крайове відходження – отже, фіксація над центральної зоні, а периферичної. Умбілікальні артерії та вена входять до дитячого місця надто близько від краю. Така аномалія зазвичай не загрожує нормальному перебігу вагітності чи пологам, вважаючись особливістю конкретного періоду виношування малюка.

Фахівці стверджують, що крайове відходження - не показання для проведення кесаревого розтину: проводиться природне розродження. Таке прикріплення не збільшує загрози появи ускладнень у матері чи малюка. Однак, при спробі медиків виділити послід за допомогою потягування за пупковий канатик, може відбутися відрив останнього.

Можливі причини такого стану

Фахівці вважають основною причиною патологічного прикріплення первинний дефект імплантації пупкового тяжа, коли він локалізується не так на ділянці трофобласта, що формує дитяче місце.

Чинниками ризику аномалії називають:

1. Перша вагітність;
2. Молодий вік, який не перевищує 25 років.
3. Надмірне фізичне навантаження у поєднанні з вимушеним вертикальним положенням тіла.
4. Акушерські фактори - маловоддя, багатоводдя, вага, становище або передлежання.

Найчастіше аномальна фіксація пуповини зустрічається одночасно з декількома варіантами патології канатика – справжніми вузлами, неспіральним розташуванням судин.

Оболонкове місце прикріплення тяжу між матір'ю та плодом значно фіксується частіше, коли жінка виношує двійню чи трійню, або при повторних пологах. Нерідко така аномалія супроводжує вади розвитку дитини та органів: вроджена уропатія, атрезія стравоходу, вади серця, єдина пупкова артерія, трисомія 21 у малюка.

У чому небезпека діагнозу

Крайовий варіант виходу умбілікального тяжу не вважають тяжким станом. Лікарі звертають увагу на подібну локалізацію прикріплення «шнура» у тому випадку, коли пуповина розташовується на відстані, яка не перевищує половини радіусу дитячого місця від краю. Таке становище зумовлює розвиток акушерських ускладнень.

Наприклад, радіус плаценти дорівнює 11 см. Якщо канатик при такому вигляді не перевищує 5,5 см від краю, необхідний пильний контроль за станом дитини: існує високий ризик розвитку кисневого голодування в утробі. З цією метою медичні працівники відстежують ворушіння дітей, проводять КТГ не менше 2 разів на тиждень весь період гестації.

Набагато велику загрозу несе оболонковий варіант. Порушення характерне переважно для багатоплідної вагітності. Судини розташовуються між оболонками, не вкриті сторановим холодцем, а також там гірше розвинена волокниста тканина. Тому вони не можуть бути захищеними від пошкодження під час пологів.

При розташуванні артерій та вени в нижньому сегменті плодового міхура розрив оболонок призводить до кровотечі. Малюк із навколоплідними водами здавлюють кровоносні судини, призводячи до масивної крововтрати у дитини. Розвивається гостра гіпоксія, а за ненадання своєчасної медичної допомоги може настати загибель плода.

Коли область плодових оболонок проходить над внутрішньою позіхою шийки матки, розташовуючись внизу передлежачої частини дитини, виставляється діагноз передлежання судин. Це варіант плевистого виду відходження "шнура". Патологія супроводжується вилитим навколоплідних вод із кровотечею. Потрібно проведення екстреного розродження. При народженні малюка з анемією середнього або тяжкого ступеня та гіпоксією, відразу після появи на світ переливають препарати крові.

Як протікає вагітність

При крайовому прикріпленні період гестації та подальше розродження найчастіше не супроводжується розвитком будь-яких ускладнень. При оболонковому варіанті під час вагітності відбувається внутрішньоутробна гіпоксія з подальшим розвитком затримки росту. Зростає ризик настання передчасних пологів.

При оболонковій фіксації умбілікального канатика ушкодження артерій та вени іноді відбувається і під час гестації. Це супроводжується кровотечею зі статевих шляхів у майбутньої матері та такими проявами, як дефіцит кисню у малюка, прискорене серцебиття з подальшим урідженням, приглушення серцевих тонів, відходження меконію при головному передлежанні.

При появі симптомів негайно зверніться за медичною допомогою, щоб уникнути розвитку ускладнень з боку матері та плода.

Особливості пологів при оболонковому прикріпленні пуповини

Подібна аномалія відходження канатика супроводжується високим ризиком ушкодження умбілікальних судин з подальшою фетальною кровотечею та швидкою загибеллю дитини. Для запобігання їх розриву та смерті малюка необхідно своєчасне розпізнавання патологічного варіанту виходу «шнура».

Природні пологи вимагають добрих навичок фахівця, постійного спостереження за станом малюка через великий ризик смерті матері та малюка. Пологи мають бути швидкими, дбайливими. Іноді лікарю виходить промацати пульсуючі артерії. Лікар розкриває плодовий міхур у такому місці, щоб він був віддалений від судинної зони.

Якщо стався розрив оболонок із судинами, застосовуються поворот на ніжку та вилучення плода. При знаходженні голівки в порожнині чи виході таза використовується накладання акушерських щипців. Зазначені посібники можуть застосовуватись виключно коли дитина жива. Щоб уникнути несприятливих наслідків, фахівці вибирають оперативне втручання – кесарів розтин.

Чи можна усунути таку особливість

На багатьох форумах майбутні мами запитують: як позбутися патологічного відходження умбілікального тяжу. Під час гестації усунути аномалію неможливо: вона не лікується ні медикаментозно, ні хірургічно. Не існує вправ для виправлення аномального прикріплення тяжу між матір'ю і малюком. Головною метою фахівця вважається попередження розриву оболонок та подальшої загибелі малюка при народженні.

Висновок

У деяких жінок період виношування малюка затьмарюється різними патологіями плаценти або пуповини. Багато хто з них не впливає на перебіг вагітності та пологи, однак у поодиноких випадках з'являється реальна загроза здоров'ю та життю з боку матері та дитини. Йдеться про аномальну фіксацію умбілікального «шнура».

Проходячи планові ультразвукові дослідження, лікар може виявити патологію, а на підставі даних вибрати відповідне розродження. Не панікуйте, довіртеся фахівцю: він допоможе виносити та народити здорову дитину.