Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Опасность и причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология, классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение, родоразрешение.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - отслойка плаценты до рождения плода (во
время беременности, в первом и во втором периодах родов).
КОД ПО МКБ-10
О45 Преждевременная отслойка плаценты (abruption placentae ).
О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свёртываемости крови.
О45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты.
О45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточнённая.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота ПОНРП имеет тенденцию к повышению и в настоящее время встречается в 0,3–0,4% родов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от
маточной стенки отслаивается часть ее, при полной – вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда
отслаивается край плаценты, или центральной – соответственно центральная часть.
Частичная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей.
ЭТИОЛОГИЯ
Окончательно этиология ПОНРП не определена. Отслойка плаценты является проявлением системной, иногда скрыто
протекающей патологии у беременных. Среди причин патологии выделяют несколько факторов: сосудистый
(васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный
эндометрий), гемостатический (тромбофилия), механический. Васкулопатия и тромбофилия относительно часто
возникают при гестозе, АГ, гломерулонефрите.
Изменения гемостаза - причина и следствие ПОНРП. В развитии ПОНРП важное значение придают АФС,
генетическим дефектам гемостаза (мутация фактора Лейдена, дефицит ангиотензина-II, дефицит протеина C и пр.),
предрасполагающим к тромбозам. Тромбофилия, развивающаяся вследствие этих нарушений, препятствует
полноценной инвазии трофобласта, способствуя дефектам плацентации, ПОНРП.
Нарушения гемостаза могут возникать вследствие ПОНРП, например острая форма ДВС-синдрома, приводящая к
массивному кровотечению и развитию ПОН. Ситуация характерна для центральной отслойки, когда в области
скопления крови повышается давление, возникают условия для проникновения клеток плацентарной ткани,
обладающих тромбопластическими свойствами, в материнский кровоток.
В родах ПОНРП возможна при резком снижении объёма перерастянутой матки, частых и интенсивных схватках.
Плацента, не способная к сокращению, не может приспособиться к изменившемуся объёму матки, в результате чего
теряет связь со стенкой матки.
Таким образом, к предрасполагающим факторам ПОНРП можно отнести следующие состояния:
· Во время беременности:
Gсосудистая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефриты);
Gэндокринопатии (СД);
Gаутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);
Gаллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию;
Gгестоз, особенно на фоне гломерулонефрита;
Gинфекционноаллергические васкулиты;
Gгенетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.
· Во время родов:
Gизлитие ОВ при многоводии;
Gгиперстимуляция матки окситоцином;
Gрождение первого плода при многоплодии;
Gкороткая пуповина;
Gзапоздалый разрыв плодного пузыря.
Возможна насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов,
амниоцентеза.
ПАТОГЕНЕЗ
Разрыв сосудов и кровотечение начинается в decidua basalis . Образующаяся гематома нарушает целостность всех
слоев децидуальной оболочки и отслаивает от мышечного слоя матки плаценту, которая прилегает к этому участку.
При непрогрессирующем варианте отслойки плаценты она может не распространяться дальше, гематома
уплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли. При прогрессирующем варианте участок отслойки
может быстро увеличиваться. Матка при этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются.
Вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей. Если
кровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки и
плацентой с образованием гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к
перерастяжению и пропитыванию стенок матки, раздражению рецепторов миометрия. Растяжение может быть
настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и даже
на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, и она может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде
случаев – через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Серозный покров матки при этом имеет синюшный
цвет с петехиями (или с петехиальными кровоизлияниями). Такое патологическое состояние называют маточно-
плацентарной апоплексией; впервые патология описана А. Кувелером в 1911 г. и получила название «матка
Кувелера». Состояние нарушает сократительную способность миометрия, что приводит к гипотонии,
прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основными симптомами ПОНРП являются:
· кровотечение и симптомы геморрагического шока;
· боль в животе;
· гипертонус матки;
· острая гипоксия плода.
Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки.
Кровотечение при ПОНРП может быть:
· наружным;
· внутренним;
· смешанным (внутренним и наружным).
При краевой отслойке плаценты появляется наружное кровотечение. Кровь отделяет оболочки от стенки матки и
быстро выходит из половых путей. Кровь при этом яркого цвета. Если кровь вытекает из гематомы, расположенной
высоко у дна матки, то кровяные выделения, как правило, темного цвета. При наружном кровотечении общее
состояние определяется величиной кровопотери. При внутреннем кровотечении, которое, как правило, бывает при
центральной отслойке, кровь не находит выхода наружу и, образуя ретроплацентарную гематому, пропитывает стенку
матки. Общее состояние определяется не только внутренней кровопотерей, но и болевым шоком.
Боль в животе обусловлена имбибицией кровью стенки матки, растяжением и раздражением брюшины. Болевой
синдром возникает, как правило, при внутреннем кровотечении, когда имеется ретроплацентарная гематома. Боли
могут быть интенсивными. При ПОНРП, расположенной на задней стенке матки, боли локализованы в поясничной
области. При большой ретроплацентарной гематоме на передней поверхности матки определяют резко болезненную
локальную «припухлость».
Гипертонус матки возможен при внутреннем кровотечении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы,
имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель стенка матки сокращается
и не расслабляется.
Острая гипоксия плода возникает вследствие гипертонуса матки, нарушения маточноплацентарного кровотока и
отслойки плаценты. Плод может погибнуть при отслойке трети и более поверхности плаценты. При полной отслойке
происходит моментальная гибель плода. Иногда интранатальная гибель плода -единст-венный симптом отслойки
плаценты.
По клиническому течению различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести состояния беременной при
отслойке плаценты.
Лёгкая форма -отслойка небольшого участка плаценты, незначительные выделения из половых путей. Общее
состояние не нарушено. При УЗИ можно определить ретроплацентарную гематому, если же кровь выделяется из
наружных половых органов, то при УЗИ она не выявляется. После родов обнаруживают организовавшийся сгусток на
плаценте.
Средняя степень тяжести -отслойка плаценты на 1/3–/4 поверхности. Из половых путей происходит отделение
крови со сгустками в значительном количестве. При образовании ретроплацентарной гематомы возникает боль в
животе, гипертонус матки. Если отслойка произошла во время родов, матка между схватками не расслабляется. При
большой ретроплацентарной гематоме матка может стать асимметричной, резко болезненной при пальпации. Без
своевременного родоразрешения плод погибает. Одновременно развиваются симптомы шока (геморрагического и
болевого).
Тяжёлая форма -отслойка более 1/2 площади поверхности плаценты. Внезапность возникает боль в животе,
кровотечение (первоначально внутреннее, а затем и наружное). Довольно быстро появляются симптомы шока. При
осмотре и пальпации матка напряжена, асимметрична, в области ретроплацентарной гематомы можно обнаружить
выбухание. Отмечают симптомы острой гипоксии или гибели плода.
Тяжесть состояния, кровопотерю дополнительно усугубляет развитие ДВС-синдрома вследствие проникновения в
кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика ПОНРП основана на:
· клинической картине заболевания;
· данных УЗИ;
· изменениях гемостаза.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Клинические симптомы, позволяющие заподозрить ПОНРП: кровяные выделения и боли в животе; гипертонус,
болезненность матки; отсутствие расслабления матки в паузах между схватками во время родов; острая гипоксия
плода или антенатальная гибель; симптомы геморрагического шока.
При влагалищном исследовании во время беременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт. В
первом периоде родов при отслойке плаценты плодный пузырь обычно напряжён, иногда наблюдают умеренное
количество кровяных выделений со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря изливающиеся ОВ могут
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
УЗИ при подозрении на ПОНРП следует проводить как можно раньше. При продольном и поперечном сканировании
можно определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. В ряде
случаев при незначительной отслойке плаценты по краю с наружным кровотечением по данным УЗИ отслойку
обнаружить не удаётся.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ показателей гемостаза указывает на развитие ДВС-синдрома.
СКРИНИНГ
Выявление скрытой тромбофилии у пациенток группы риска по развитию ПОНРП.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с гистопатическим разрывом матки, предлежанием плаценты, разрывом
сосудов пуповины.
ПОНРП имеет идентичные симптомы с гистопатическим разрывом матки: боль в животе, напряженная,
нерасслабляющаяся стенка матки, острая гипоксия плода. УЗИ выявляет участок отслоившейся плаценты. Если
таковой отсутствует, то дифференциальный диагноз затруднён. Независимо от диагноза необходимо экстренное
родоразрешение.
Отслойка предлежащей плаценты устанавливается легко, так как при наличии кровяных выделений из половых путей,
остальные характерные симптомы отсутствуют. При УЗИ определить расположение плаценты не представляет труда.
Заподозрить разрыв сосудов пуповины крайне сложно. Указанная патология часто наблюдается при оболочечном
прикреплении сосудов. Для неё характерны выделение крови яркоалого цвета, острая гипоксия и антенатальная
гибель плода. Локальная болезненность и гипертонус отсутствуют.
Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей:
· величина кровопотери;
· состояние беременной и плода;
· срок гестации;
· состояние гемостаза.
Во время беременности и в родах при выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) ПОНРП
показано экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока гестации и состояния плода. Во время операции
необходим осмотр матки для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка
Кувелера). При диагностике матки Кувелера на первом этапе, после родоразрешения производится перевязка
внутренних подвздошных артерий (a. iliaca interna ). При отсутствии кровотечения объем операции этим
ограничивается, и матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении следует осуществлять экстирпацию матки.
Для сбора и переливания собственной крови пациентки используются аппараты для реинфузии эритроцитов
аутокрови (например, «Cell saver», «Haemolit» и др.). С помощью этих аппаратов кровь отсасывается в резервуар, где
она проходит очистку от свободного гемоглобина, факторов свёртывания, тромбоцитов, и после этого эритроциты
возвращают в организм. Одновременно проводится инфузионно-трансфузионная терапия (см. «Геморрагический
При лёгкой форме течения ПОНРП, если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного
наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным
УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34–5 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится
под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Терапия предполагает
постельный режим беременной и заключается во введении b-адреномиметиков, спазмолитических средств,
дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. По показаниям -переливание свежезамороженной
Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения
(небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34– 36 нед возможна выжидательная тактика. Ведение беременной выполняют под контролем УЗИ, при постоянном
наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Лечение предполагает постельный режим беременной.
ВЕДЕНИЕ РОДОВ
При небольшой отслойке, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, нормальном тонусе матки роды можно
вести через естественные родовые пути. Выполняют раннюю амниотомию с целью уменьшения кровотечения и
поступления тромбопластина в материнский кровоток, ускорения родов (особенно при доношенном плоде). Роды
следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером материнской гемодинамики, сократительной
деятельности матки и сердцебиения плода. Проводят катетеризацию центральной вены, по показаниям - инфузионную терапию. При слабости родовой деятельности после амниотомии вводят утеротоники. Целесообразна
эпидуральная анестезия. После прорезывания головки применяют окситоцин с целью усиления маточных сокращений
и уменьшения кровотечения.
При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов во втором периоде родов тактика
определяется местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части
полости малого таза и выше, показано КС. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза
и ниже, то при головном предлежании накладываются акушерские щипцы, а при тазовом предлежании производится
экстракция плода за тазовый конец.
В раннем послеродовом периоде после отделения плаценты производят ручное обследование матки. Для
профилактики кровотечения вводится динопрост в физиологическом растворе внутривенно капельно 2– ч.
В раннем послеродовом и послеоперационном периодах при ПОНРП важным является коррекция гемостаза. При
наличии признаков нарушения коагуляции осуществляется переливание свежезамороженной плазмы,
тромбоцитарной массы, проведение по показаниям гемотрансфузии (эритроцитарная масса). В редких ситуациях при
массивной кровопотере, явлениях геморрагического шока возможно переливание свежей донорской крови от
обследованных доноров.
ИСХОД ДЛЯ ПЛОДА
При ПОНРП плод, как правило, страдает от острой гипоксии. Если акушерскую помощь оказывают несвоевременно и
недостаточно быстро, наступает антенатальная гибель плода. При преждевременном родоразрешении у
новорождённых возможно развитие РДС.
ПРОФИЛАКТИКА
Специфической профилактики не существует. Предупреждение ПОНРП заключается в предгравидарной подготовке,
лечении эндометрита и экстрагенитальных заболеваний до наступления беременности, коррекции выявленных
дефектов гемостаза.
Прогноз при ПОНРП определяется не только тяжестью состояния, но и своевременностью оказания
квалифицированной помощи.__
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты до рождения плода представляет опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины; она крайне опасна и для плода.
Классификация
В зависимости от степени отслойки выделяют частичную и полную отслойку нормально расположенной плаценты.
Данную патологию подразделяют на легкую, средней тяжести и тяжелую в зависимости от кровопотери, величина которой обусловлена площадью и скоростью отслойки плаценты. Различают три формы кровотечения:
- видимое кровотечение, при котором наблюдается выделение крови из влагалища;
- скрытое кровотечение, при котором кровь располагается между плацентой и стенкой матки;
- смешанное кровотечение: частично видимое и частично скрытое.
Симптомы
Основными клиническими проявлениями преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты являются кровотечение, боль в животе и поясничной области, болезненность и гипертонус матки, острая гипоксия плода.
Если наружное кровотечение появилось сразу после отслойки, то вытекающая кровь обычно ярко-алая; если от момента отслойки до появления крови прошел определенный промежуток времени, то кровь темного цвета, со сгустками. Если кровь проходит небольшое расстояние от нижнего полюса отслоившейся плаценты до наружного зева, то она имеет алый цвет; если же кровь вытекает из «старой» ретроплацентарной гематомы, расположенной высоко у дна матки, то выделения из влагалища часто имеют серозно-кровянистый характер.
Боль в животе . Она обусловлена растяжением стенки матки, имбибицией ее стенки кровью, раздражением брюшины. Особенно выражен болевой синдром при внутреннем кровотечении. Прямая зависимость между степенью кровотечения и интенсивностью боли имеется не всегда. Иногда боли настолько сильные, что могут быть сравнимы только с болями при разрыве матки (ощущение, что что-то разорвалось в животе) или при разрыве трубы при внематочной беременности. Иногда боли иррадиируют в симфиз, бедро, часто они длительные и приступообразные. При преждевременной отслойке плаценты, расположенной на задней стенке матки, отмечаются боли в поясничной области.
Гипертонус матки, как правило, наблюдается при внутреннем кровотечении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы, имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель в стенке матки она сокращается и не расслабляется.
Острая гипоксия плода может развиваться на ранних стадиях процесса, особенно при внутреннем кровотечении. Развитие гипоксии плода обусловлено как непосредственно самой отслойкой, так и гипертонусом матки, приводящими к резкому снижению маточно-плацентарного кровотока. При отслойке более 1 / 3 материнской поверхности плаценты плод погибает от гипоксии. В очень редких случаях происходит отслойка всей плаценты, что вызывающая быструю гибель плода.
Формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. По клиническому течению в зависимости от площади отслойки плаценты, тяжести состояния различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы.
Диагностика
Диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины и объективного исследования, При изучении анамнеза важное значение придается наличию таких заболеваний, как артериальная гипертензия, пиелонефрит, гломерулонефрит, травмы, гестоз.
При значительной отслойке плаценты диагноз выставляется с учетом клинической картины и данных УЗИ.
Во время обследования беременных необходимо дифференцировать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты от ее предлежания, разрыва краевого синуса плаценты, разрыва сосудов пуповины, разрыва матки и др.
Лечение
Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки плаценты, когда наблюдаются болевой синдром, гипертонус матки, гипоксия плода , кровотечение (есть подозрение на маточно-плацентарную апоплексию) и ухудшение общего состояния, показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения независимо от срока гестации и состояния плода.
Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая не прогрессирующая ретроплацентарная гематома), анемии при сроке гестации до 34-35 нед, возможна выжидательная тактика, лечение при этом проводится под контролем УЗИ при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ) и включает постельный режим беременной, введение спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов, переливание свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы по показаниям.
При отслойке плаценты в I периоде родов, когда нет выраженного кровотечения, состояние роженицы удовлетворительное, тонус матки между схватками нормальный, отсутствуют признаки внутриутробного страдания плода, показана амниотомия (рациональность амниотомии объясняется тем, что вытекание околоплодных вод ведет к уменьшению кровотечения, поступления тромбопластина в материнский кровоток). Амниотомия ускоряет роды, особенно при доношенном плоде. Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Использовать окситоцин не рекомендуется, так как усиление сократительной деятельности матки способствует поступлению тромбопластина в материнский кровоток и активации коагулопатии потребления.
Если в процессе родов кровотечение усиливается, появляется гипертонус матки, отмечаются признаки страдания плода и нет условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, то в интересах матери и плода показано родоразрешение путем кесарева сечения. При проведении последнего по поводу отслойки нормально расположенной плаценты как во время беременности, так и во время родов необходимо внимательно осмотреть не только переднюю, но и заднюю поверхность матки для выявления кровоизлияний под серозную оболочку (матка Кувелера). Фактически диагноз матки Кувелера устанавливают во время кесарева сечения. При наличии матки Кувелера (шоковая матка) после кесарева сечения, перевязки маточных сосудов и коррекции гемостаза при продолжении кровотечения показана экстирпация матки без придатков в связи с опасностью массивной кровопотери в послеоперационном периоде вследствие гипокоагуляции и гипотонии матки. Ограничиваться надвлагалищной ампутацией матки в этой ситуации нецелесообразно из-за часто возникающего кровотечения из культи шейки матки и необходимости релапаротомии для ее удаления, При повышенной кровоточивости во время операции кесарева сечения или экстирпации матки следует поставить дренажную трубку в брюшную полость для контроля за выделениями. Кесарево сечение или экстирпацию матки проводят под эндотрахеаль- ным наркозом. В раннем послеоперационном периоде после кесарева сечения для профилактики кровотечения показаны введение утеротонических средств и контроль за данными гемостазиограммы. Одновременно с остановкой кровотечения в послеродовом периоде родильнице проводят инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию гемостаза. Во II периоде родов при выявлении отслойки нормально расположенной плаценты и наличии условий для родоразрешения через естественные родовые пути (полное раскрытие шейки матки, предлежащая часть плода в полости таза) проводят срочное родоразрешсние путем наложения акушерских щипцов; при тазовом предлежании плода - его экстракцию; при отсутствии условий для вагинального родоразрешения - кесарево сечение. Во всех случаях родоразрешения через естественные родовые пути после рождения плода необходимы ручное удаление последа (если его отслойка была неполной) и обследование матки, (ручное обследование матки кроме того, способствует хорошему ее сокращению). Чтобы исключить повреждения, необходим также осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал. Одновременно назначают сокращающие матку средства (окситоцин) для предупреждения кровотечения в раннем послеродовом периоде. При появлении позднего послеродового кровотечения для его остановки показано дополнительное введение утеротонических средств (окситоцин, простагландин) внутривенно или в шейку матки на фоне коррекции гемостаза (ДВС-синдрома). При отсутствии эффекта производится экстирпация матки. Наилучшим способом остановки коагулопатичсского кровотечения является внутривенное введение свежезамороженной плазмы, свежей донорской крови, криопреципитата. При тромбоцитопении показано введение тромбоцитной массы.
Профилактика сводится к своевременной диагностике и лечению гестоза, артериальной гипертензии беременных, заболеваний почек, антифосфолипидного синдрома и других недугов, способствующих отслойке плаценты. Несомненную роль в профилактике играет правильное ведение родов: своевременное вскрытие плодного пузыря, дозированное введение утеротонических средств.
Серьезное осложнение, с которым может столкнуться женщина в положении – отслойка плаценты при беременности.
Данное состояние требует срочной врачебной помощи, так как промедление может стоить жизни еще не родившегося малыша.
Орган, возникающий во время беременности в матке и связывающий мать и плод, связывается плацентой (детским место). Его значение очень велико. Орган отвечает за биологические процессы, благодаря которым малыш нормально развивается в животике. Именно от плаценты зависит жизнь ребенка. Отклонения, патологии, связанные с ней, могут привести к его гибели.
Можно выделить следующие функции плаценты:
- газообменную. Малыш в утробе матери нуждается в кислороде: он попадает в кровь плода из материнской крови через плаценту. Через нее так же передается углекислый газ от ребенка к матери. Небольшая отслойка плаценты может нарушить газообмен;
- питательную и выделительную. Для нормального развития малыша требуются витамины, полезные вещества, вода. Все это он получает посредством плаценты. Через нее же удаляются продукты жизнедеятельности;
- гормональную. Плаценту можно сравнить с эндокринной железой. В ней вырабатываются очень важные гормоны (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, пролактин прогестерон и др.), без которых нормальное течение беременности невозможно;
- защитную. Плацента обеспечивает плоду иммунологическую защиту. Антитела матери, проходящие через детское место, предохраняют малыша от различных заболеваний.
Отслойка плаценты: что это, как выглядит и происходит?
Отслойка плаценты – это ее отделение (частичное или полное) от слизистой оболочки матки. При этом между детским местом и стенкой матки накапливается кровь, которая отталкивает плаценту от матки. Плацента не должна отходить во время беременности. Ее отделение от матки должно происходить в третьем родовом периоде. Однако бывают случаи, когда плацента отходит преждевременно.
Чем грозит отслойка плаценты при родах? Данный процесс опасен для малыша, так как может лишить его кислорода и полезных веществ.
Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
С преждевременным отхождением плаценты сталкиваются женщины в 0,4-1,4% случаев. Оно может возникнуть как во время беременности, так и во время родов в первом или втором периоде. Почему происходит отслойка плаценты? Причины этого процесса различны.
Отделение детского места может быть вызвано нарушениями в сосудистой системе . Капилляры матки и плаценты могут стать более хрупкими и ломкими. Из-за этого возможно нарушение проходимость крови. Подобные изменения в женском организме могут возникнуть при . Также они наблюдаются при наличии некоторых заболеваний: сердечно-сосудистой патологии, гипертонической болезни, болезни почек, ожирения, сахарного диабета и др.
Угроза отслойки плаценты может исходить от воспалительных, дегенеративных и других патологических процессов , протекающих в детском месте и матке. Нарушения могут наблюдаться при миомах матки, пороках ее развития, перенашивании.
К преждевременному отхождению плаценты предрасполагают вредные привычки : чрезмерное употребление напитков, содержащих алкоголь, пристрастие к сигаретам, наркотикам. Ситуация может ухудшиться при анемии (малокровии, снижении числа эритроцитов, низком гемоглобине).
Чаще всего симптомы отслойки плаценты на ранних сроках беременности или более поздних наблюдаются у женщин, для которых предстоящие роды не первые . Причина этого кроется в изменении слизистой оболочки матки.
Наиболее редко встречаются случаи отслойки плаценты по причине аутоиммунных состояний , при которых в женском организме к собственным клеткам вырабатываются антитела. Это может наблюдаться при такой болезни, как красная волчанка.
Аллергия к медикаментозной терапии – еще одна из причин отслойки плаценты на поздних сроках или ранних. Обычно у беременных женщин возникает аллергическая реакция при переливании донорской крови и ее компонентов, введении белковых растворов.
К осложнениям может привести травма живота, полученная при падении, ударе или в аварии. Отслойке плаценты могут также способствовать резкие изменения артериального давления, возникающие при стрессах и прочих нервно-психических воздействиях.
Симптомы отслойки плаценты
На ранних сроках беременности и на поздних сроках симптомы отслойки плаценты могут быть следующими:
- кровотечение;
- напряжение матки и боль при отслойке плаценты;
- нарушение сердечной деятельности у малыша.
Кровотечение может быть наружным (видимым), внутренним (скрытым) или смешанным. Наружное кровотечение легко заметить, так как из влагалища появляются при отслойке плаценты коричневые выделения . Оно наблюдается при отслойке краев плаценты. Если же детское место отсоединилось от матки в центре, а края остались прикрепленными к ее стенке, то кровотечение в таком случае будет называться внутренним. Жидкость будет накапливаться между маткой и плацентой.
При отслойке детского места чувствуется напряжение матки . При ее пальпации ощущается боль . Она может быть тупой, пристуобразной. Иногда боль отдает в области бедра и лона, а также в поясничную область. Наиболее сильно она чувствуется при внутреннем кровотечении.
У плода при преждевременной отслойке плаценты может быть нарушение сердечной деятельности . Его состояние зависит от объема крови, который потеряла женщина, и от размеров отслойки плаценты. Признаки внутриматочного страдания начинают проявляться при отслойке 1/4 площади плаценты. Если отходит 1/3 ее часть, то ребенок начинает испытывать тяжелую кислородную недостаточность. Его смерть наступает при отслаивании 1/3-1/2 части плаценты.
Отслойка плаценты в разные сроки беременности
Отделение детского места от матки проявляется по-разному в зависимости от срока беременности. Довольно часто врачи сталкиваются с преждевременной отслойкой плаценты в первом триместре . При своевременной постановке диагноза и правильном лечении можно избежать страшных последствий. Беременность может дальше продолжаться, а выделения будут отсутствовать. В будущем потерянная площадь соприкосновения плаценты со стенкой матки может быть компенсировано за счет роста плаценты (ее увеличившейся площади).
Отслойке плаценты во втором триместре свойственны такие признаки, как высокий мышечный тонус и напряжение. Действия медицинских работников находятся в прямой зависимости от срока беременности. Например, плацента может продолжать расти до середины второго триместра и компенсировать потерянную ранее площадь.
Наиболее опасно отделение детского места в 3 триместре , ведь все ее компенсаторные возможности полностью исчерпаны, и она уже не может расти. Признаки отслойки плаценты на поздних сроках типичны: наличие боли в животе, напряженность и болезненность матки, кровотечение, страдание плода.
Единственный выход – проведение родоразрешения. Однако стоит отметить, что если площадь отслойки не велика, кровотечения нет и процесс не прогрессирует, то можно доносить ребенка до положенного природой срока, находясь при этом в стационаре под пристальным врачебным наблюдением.
Преждевременная отслойка плаценты в родах – довольно распространенное явление. В идеале это должно произойти на третьем этапе данного естественного процесса. Однако бывает и такое, что отслойка происходит на первом или втором этапе. В такой ситуации врачи либо выполняют стимуляцию родов, либо начинают операцию кесарева сечения.
Диагностика преждевременной отслойки плаценты
При наличии ярко выраженных симптомов выяснить, что отслаивается плацента, совершенно не сложно. Если же симптомы проявляются не в полной мере, например, отсутствует болевой фактор, не наблюдается наружное кровотечение, то диагноз ставят, исключая наличие других болезней, которые могут вызвать подобные симптомы. Оказывает помощь в диагностировании отслойки плаценты УЗИ. Благодаря ему, можно определить площадь плаценты, которая отошла от стенки матки, размеры ретроплацентарной гематомы.
При обследовании может быть поставлен один из трех возможных диагнозов отхождения детского места:
- не прогрессирующая частичная;
- прогрессирующая частичная;
- тотальная.
Плацента может частично отойти от стенки матки на маленьком участке. В таких ситуациях довольно часто закупориваются поврежденные кровеносные сосуды. Кровотечение останавливается и дальнейшего отслоения не происходит. Беременность может протекать совершенно без каких-либо осложнений, а ребенок родится здоровым.
Прогрессирующая частичная отслойка плаценты представляет опасность для плода. Размеры гематомы увеличиваются. Если от стенки матки отойдет большая часть плаценты, то плод погибнет. В такой ситуации очень сильно страдает и сама представительница прекрасного пола, вынашивающая малыша, ведь она теряет большой объем крови. Кровопотеря может привести к геморрагическому шоку. Справиться с таким положением можно благодаря срочному родоразрешению.
Может наблюдаться и тотальная (полная) отслойка детского места. Это происходит в очень редких случаях. Плод практически сразу же погибает, так как прекращается газообмен между ним и матерью.
Лечение отслойки плаценты
Вопрос по поводу того, как лечить отслойку плаценты, доставляет массу беспокойств. При диагностировании преждевременного отхождения детского места перед врачом стоит непростая задача – выбрать метод бережного и быстрого родоразрешения. Также нужно совершать дополнительные действия, направленные на повышение свертываемости крови, борьбу с шоком и кровопотерей.
Выбор метода лечения отслойки плаценты на ранних сроках беременности и более поздних зависит от нескольких параметров:
- Момента отслойки (во время беременности или при родах);
- Объема потери крови и выраженности кровотечения;
- Общего состояния будущей мамы и плода.
Врачи могут отказаться от варианта скорейшего родоразрешения в том случае, если:
- плацента отслоилась на небольшом участке, и данное состояние не прогрессирует;
- срок беременность не больше 36 недель;
- прекратились выделения при отслойке плаценты и объем кровопотери невелик;
- признаки кислородного голодания у плода отсутствуют;
- беременная чувствует себя хорошо и будет находиться в стационаре под наблюдением врачей.
Пациентка должна соблюдать постельный режим . Состояние будущей мамы и малыша должно контролироваться. Нужно регулярно проходить ультразвуковое обследование, кардиотокографию, доплерометрию, следить за свертываемостью крови (она определяется на основе специальных лабораторных анализов).
При отслойке плаценты могут применяться следующие препараты:
- лекарственные средства, действующие расслабляюще на матку;
- спазмолитики;
- кровоостанавливающие средства;
- лекарства для борьбы с анемией.
Если есть какие-либо сопутствующие заболевания и осложнения, то обязательно должна проводиться соответствующая терапия.
От выжидательной тактики придется отказаться, если во время пребывания в стационаре начнут появляться кровянистые выделения после отслойки плаценты. Они могут свидетельствовать о том, что отслоение прогрессирует. В подобных случаях чаще всего принимают решение о проведении . Роды могут вестись и через естественные пути. Это уже зависит от состояния беременной женщины и плода.
Роды в любом случае должны проходить под тщательным наблюдением медицинских работников за сердечной деятельностью ребенка. Если женщина родила естественным путем, то после появления на свет малыша требуется проведение ручного обследования маточной полости.
После кесарева сечения матка также осматривается с целью оценки состояния ее мышечного слоя. Если он пропитан кровью, то матку удаляют, так как в дальнейшем она может стать источником кровотечений.
Беременность после отслойки плаценты
Женщин, перенесших отслойку плаценты при предыдущей беременности, интересует вопрос, касающийся того, повторится ли подобная ситуация при следующем вынашивании. Стоит отметить, что вероятность отхождения детского места высока. У 20-25% представительниц прекрасного пола ситуация повторяется вновь.
К сожалению, современная медицина еще не в силах полностью исключить возможность отслойки плаценты при беременности при последующих вынашиваниях.
Попытаться избежать отслойки плаценты можно без помощи врачей. Для этого нужно предупредить возникновение факторов риска на ранних сроках беременности:
- контролировать свое артериальное давление;
- в обязательном порядке посещать плановые осмотры;
- периодически проходить ультразвуковое исследование, благодаря которому можно выявить даже небольшую гематому отслойки плаценты;
- соблюдать здоровый образ жизни (отказаться от спиртных напитков, табачных изделий, наркотических средств, вредной еды);
- беречь себя от травм, пристегиваться в машине;
- при обострении хронических заболеваний, возникновении воспалительных процессов нужно не закрывать на них глаза, а приступать к лечению;
- предотвращать возникновение аллергических реакций.
В заключение стоит отметить, что преждевременная отслойка плаценты – это очень серьезное состояние, которое угрожает жизни ребенка. С ним может столкнуться любая представительница прекрасного пола.
При возникновении первых признаков отслойки плаценты (вагинальных кровотечений или выделений соответствующего цвета, маточной боли, боли в спине или внизу живота, отсутствие шевеления ребенка в утробе) следует немедленно обратиться за помощью к врачам. Если здоровью мамы и малыша ничего не будет угрожать, то беременность будет продолжаться, но под наблюдением специалистов.
Если же отслойка плаценты прогрессирует, то требуется немедленное радоразрешение с помощью кесарева сечения или естественным путем, так как последствия отслойки плаценты на ранних сроках беременности или более поздних могут быть очень печальными, если не уделить этому должного внимания.
Мне нравится!
Преждевременная отслойка плаценты - это серьёзная патология, которая может возникнуть у любой женщины, ожидающей ребёнка. Она может произойти на любом сроке беременности и даже во время родов. Эта проблема угрожает жизни как самой женщины, так и ещё нерождённого малыша, поэтому требует немедленного обращения к врачу.
Что такое плацента и для чего она нужна
Плацента, называемая ещё детским местом, – это единственный орган, возникающий в организме будущей матери только во время беременности и прекращающий свою работу на последней стадии родов. С латыни слово «плацента» переводится как «лепёшка» в силу её внешнего вида - она действительно выглядит как толстая багровая лепёшка с отходящей от нее пуповиной. Плацента соединяет между собой организмы матери и плода, служит между ними буфером и осуществляет следующие функции:
- дыхательную - кровь циркулирует по маточно-плацентарным сосудам, перенося с собой кислород; отдав его, они захватывают углекислый газ, выделяющийся при дыхании, и выводят его в лёгкие матери;
- трофическую - кровеносная система перемещает также питательные вещества, нужные для роста и развития эмбриона; она выводит метаболиты, образующиеся при расщеплении питательных полимеров - если этот процесс нарушен, возможно отравление плода продуктами обмена;
- эндокринную - плацента передаёт плоду материнские гормоны и синтезирует собственные, влияющие на рост и развитие ребёнка;
- защитную - «плацентарный барьер» фильтрует все передающиеся плоду вещества, по возможности защищая его от потенциально опасных;
- иммунную - предохраняет организмы матери и ребёнка от конфликтов (например, по группе крови или по резус-фактору), предотвращая проникновение антигенов из тела матери к телу ребёнка; защищает плод от поступающих извне инфекций при помощи материнских антител.
Плацента переводится с латыни как «лепёшка», названа она так из-за своего внешнего вида При нормальном расположении эта «лепёшка» крепится в верхних отделах матки, обычно на задней её стенке, реже на передней. Поскольку задняя стенка матки менее подвержена деформации, расположение плаценты на ней считается нормой. Прикрепление плаценты по передней стенке матки более опасно, потому что передняя стенка имеет способность к растягиванию, что может вызвать преждевременную отслойку плаценты - так как сама плацента подобным свойством не обладает. Но само по себе такое расположение плаценты не является критическим, а лишь говорит о возможности возникновения патологий и о необходимости более внимательного отношения к беременности как от самой женщины, так и от врачей.
Нормой считается прикрепление плаценты по задней стенке, по передней - патологией
Иногда плацента расположена в нижнем отделе матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев, но на развитие плода это не влияет. Низкое прикрепление плаценты (менее 6 сантиметров от внутреннего зева матки) считается опасным в силу того, что может перерасти в частичное или полное предлежание, кроме того, это увеличивает давление на маточные стенки, а при росте матки может спровоцировать преждевременную отслойку плаценты.
На первом скрининге, сделанном в 12 недель, мне поставили диагноз «низкая плацентация» - от нижнего края плаценты до внутреннего зева было около 5 сантиметров. Как сказала мне врач, это довольно распространённое явление и особой опасности в себе не несёт - при соблюдении мер предосторожностей и при отсутствии проблем, способствующих опусканию плаценты, она скорее всего постепенно поднимется вверх, так как матка растёт вместе с плодом. В качестве профилактики ещё большего опускания рекомендовали половой покой, исключение физических нагрузок, отказ от перегреваний (баня, горячая ванна), отказ от перелётов и общественного транспорта. Я в целом старалась соблюдать назначения врачей, но это не всегда получалось - так, во втором триместре у меня был отпуск, во время которого я летала на море, загорала, много передвигалась. Второе УЗИ, в 19 недель, показало, что ситуация несколько улучшилась - плацента действительно немного приподнялась. В итоге к моменту родов прикрепление плаценты всё ещё было низким, но не перешло в предлежание, и я без проблем родила самостоятельно.
Частичное предлежание бывает боковым (перекрывается бо́льшая часть внутреннего зева) или краевым (перекрывается около трети прохода). При полном предлежании плаценты внутренний зев матки полностью закрыт, естественные роды невозможны.
Плацента может иметь краевое предлежание, бокоили полностью перекрывать внутренний зев
Жизненный цикл детского места
Когда плодное яйцо имплантируется в матку, клетки будущей плаценты активно делятся и образуют вокруг эмбриона оболочку, пронизанную сосудами, встраивающую плод в кровеносную систему матери. На 8–9 неделе заканчивается формирование плаценты как отдельного органа. К 12 неделям плацента уже выглядит привычным нам образом - в виде «лепёшки» с отходящей от неё пуповиной. К 15–16 неделе её формирование завершено, происходит окончательный переход на плацентарное кровоснабжение.
Детское место растёт вместе с плодом в течение всей беременности. Увеличивается её размер, масса, изменяется плотность тканей.
К концу 8-го месяца беременности плацента достигает своей функциональной зрелости. Примерно с 37 недели, когда ребёнок уже готов к рождению и самостоятельному существованию, начинаются процессы её физиологического старения - организм будущей матери готовится к родам и к отторжению плаценты. После родов врачи осматривают послед (вышедшую из организма матери плаценту вместе с плодными оболочками) и по его состоянию делают вывод о самочувствии ребёнка в утробе матери.
Нормальная зрелая плацента к концу своего существования имеет диаметр диска 15–20 сантиметров, толщину около 3 см и вес около 500 гр.
Врачи выделяют 4 степени зрелости плаценты, и каждая из них соответствует определённому сроку беременности:
- 0 степень зрелости - до 30 недель; это период активной работы плаценты, развития и формирования плода;
- 1 - с 27 до 36 недель; к концу этого этапа плацента достигает своих максимальных размеров;
- 2 - с 34 по 39-ю неделю; плацента уплотняется, к концу срока обычно появляются сосудистые изменения, не влияющие на кровоток;
- 3 - с 37 до 40 недели; проявляются признаки естественного износа и старения; ребёнок окончательно сформирован, плацента готова к отторжению и родам.
Нарушение этапов старения
Если степень зрелости плаценты соответствует сроку беременности, это означает нормальное функционирование органа и его способность полноценно выполнять свои цели и обеспечивать ребёнка питанием и кислородом. При раннем старении плаценты её степень зрелости превышает положенную норму, что означает фетоплацентарную недостаточность - патологию, при которой возникают проблемы с выполнением плацентой функций, необходимых на данном этапе беременности. Фетоплацентарная недостаточность может вызвать задержку внутреннего развития плода, преждевременные роды, внутриутробную смерть плода и другие негативные последствия.
Поэтому при постановке такого диагноза врачи усиливают контроль за беременной женщиной, назначают терапию, а при необходимости госпитализируют на лечение в условиях стационара.
Степени зрелости плаценты - от 0 до 3 - определяют по результатам УЗИ
Ранее старение плаценты в большинстве случаев вызвано проблемами со здоровьем будущей матери или её неправильным образом жизни:
- курение негативно влияет на состояние сосудов, вызывает спазмы; табачный дым вызывает у плода увеличенную потребность в кислороде, в результате возрастает нагрузка на сосудистую систему плаценты;
- хронические болезни обменной системы у матери вызывают закупорку сосудов;
- болезни сердца и/или почек нарушают кровообращение женщины, что ухудшает кровообмен в плаценте;
- скрытые инфекции оказывают вредное воздействие на ткани плаценты;
- предыдущие беременности и/или аборты истончают эндометрий, в результате чего плацента изначально формируется с отставанием в развитии, её работа нарушается, а старение начинается раньше;
- в результате резус-конфликта или конфликта по группе крови в крови матери образуются антитела, которые также могут играть зашлаковывать плаценту;
- многоплодная беременность увеличивает нагрузку на плаценту, так как ей требуется выполнять питательную, дыхательную и прочие функции сразу для двух или более плодов;
- затянувшийся токсикоз ведёт к ускоренному созреванию плаценты;
- нарушения режима питания не позволяют плаценте получать нужные для её формирования и развития вещества;
- из-за чрезмерного лишнего веса нарушаются все процессы в организме, в том числе связанные со старением плаценты;
- неблагоприятная экологическая обстановка также влияет на плаценту негативно.
Последствия раннего старения плаценты:
- плацента перестаёт справляться со своими функциями, возникают проблемы с питанием и доставкой кислорода к плоду;
- ухудшается работа фильтрационного барьера, в результате чего плод становится более уязвим для токсинов и вирусов;
- при образовании отмерших или закальцинированных участков возникает опасность отслойки плаценты;
- в начале беременности проблемы в работы плаценты могут спровоцировать замершую беременность или остановку в развитии плода;
- на поздних сроках это может вызвать гипертрофию плода или внутриутробную задержку развития.
Незначительное несоответствие норме в развитии плаценты может не нести в себе негативных последствий для плода. Но установить степень отклонения и дать точную оценку рисков может только врач.
В созревании плаценты нет дискретности, которая позволила бы однозначно определить, что одно состояние характеризуется второй степенью зрелости, а другое - третьей. Дигностика зрелости плаценты основывается на визуальных (при ультразвуковом исследовани) изменениях в тканях плаценты, увеличении её плотности, сужение сосудов, появление бляшек внутри сосудов, мешающих кровотоку, проявление более чёткой границы между стенками матки и телом самой плаценты. Но все это не позволяет ясно и недвусмысленно дать оценку фазе созревания плаценты, поэтому разные врачи могут дать разные ответы на этот вопрос.
Поскольку целью диагности является не столько определение степени зрелости, сколько выяснение, может ли плацента на данном этапе осуществлять все обязательные функции и покрывать потребности плода, то в случае сомнений делается кардиотокография - исследование состояния плода. Если самочувствие плода подозрений не вызывает, то в лечении нет необходимости, и беременная остаётся под контролем врачей.
На сроке в 32 недели по результатам УЗИ мне поставили диагноз «преждевременное старение плаценты» – она была второй степени зрелости, что не соответствовало норме на этом сроке. В качестве лечения прописали Курантил - он улучшает микроциркуляцию крови, расширяет сосуды, это улучшает плацентарное кровообращение, то есть решает главную проблему патологии. В дальнейшем я находилась под наблюдением врачей и мне регулярно проверяли состояние плаценты, она немного опережала сроки старения, но не настолько критично, чтобы это требовало усиленного лечения. Состояние ребёнка регулярно мониторилось при помощи кардиотокографии. Родила я на 10 дней позже предварительно поставленной даты родов, ребёнок был крупный - больше 4 килограмм. Осмотрев плаценту, врачи сказали, что её раннее старение и крупный плод привели к тому, что она уже с трудом могла выполнять свою функцию питания плода, и в любой момент могли начаться проблемы, к примеру, гипоксия у ребёнка. Поэтому даже лёгкие изменения в работе плаценты должны быть под контролем гинеколога.
Что представляет собой отслойка плаценты
При нормальном развитии событий отторжение плаценты от стенок матки начинает происходить в тот момент родов, когда ребёнок (или дети - при многоплодной беременности) уже появился на свет. Но бывает, что в результате каких-либо причин детское место начинает отслаиваться раньше. Это опасная патология, так как при достаточно большой площади отслойки происходит внутриутробная гибель плода.
При отслоении плаценты от матки возникают разрывы сосудов, их соединяющих, и возникает кровотечение. Между стенкой матки и плацентой собирается кровь, образуя гематому; увеличиваясь, она провоцирует дальнейшую отслойку.
Специалисты различают 3 степени отслойки плаценты:
- лёгкая степень - обычно проходит незамеченной для женщины, видна только на УЗИ; для плода обычно угрозы нет;
- средняя - возникает обширная гематома, матка находится в тонусе, при пальпации ощущается боль; при прослушивании плода заметны нарушения в сердечном ритме - ускорение или наоборот замедление;
- тяжёлая - возникают резкие боли, ухудшается самочувствие - появляются головокружения, выступает пот, понижается артериальное давление; матка принимает ассиметричную форму, при прощупывании напряжена, .
При отслойке плаценты происходит кровотечение и образуется гематома По положению отслойки её можно разделить на два вида:
- центральная - когда края плаценты остаются прикреплёнными к матке, а отхождение детского места от стенок начинается в основной части плаценты; в этих случаях кровотечение остаётся скрытым; такий тип отслойки более опасен, поскольку скапливающаяся кровь давит на плаценту, усугубляя ситуацию и провоцируя отслойку прогрессировать; кроме того, отсутствие кровотечения из половых путей может затруднить ранюю постановку диагноза, в то время, как лечение обычно требуется безотлагательно;
- краевая - в этом случае от стенок матки отходит край плаценты, и кровь имеет возможность свободно выходить в матку и, если внутренний зев приоткрыт, наружу.
В 6 недель беременности на УЗИ у меня обнаружили . Врач сказал, что размер гематомы небольшой, отслойка частичная и не прогрессирует, поэтому опасности нет. Прописали Дюфастон для поднятия уровня прогестерона, и свечи Папаверин для снятия спазмов в матке. После приёма таблеток и свечей ничего не происходило, не было ни болей, ни напряжений в матке, ни каких-либо выделений. В 9 недель было повторное УЗИ для контроля, на нём гематомы уже не было видно. В дальнейшем беременность протекала без отклонений, роды прошли успешно.
Причины
К сожалению, нет какого-либо однозначного перечня причин, про которые можно было бы с уверенностью сказать, что именно они ведут к преждевременной отслойке плаценты. Врачи сходятся во мнении, что это мультифакторная патология, то есть возникает обычно при пересечении сразу нескольких факторов. Список патологий, событий и заболеваний, которые могут спровоцировать отслойку плаценты:
- прикрепление по передней стенке матки - в силу её способности растягиваться;
- низкое прикрепление плаценты или её предлежание;
- нарушения в сосудистой системе - маточно-плацентарные сосуды истончаются и становятся хрупкими и ломкими;
- проблемы с артериальным давлением у матери - гипотония, внезапные колебания, сдавливание нижней полой вены маткой;
- частые и/или многоплодные роды, особенно при предыдущих беременностях проводилось кесарево сечение;
- токсикоз и его патологические формы (преэкламсия, гестоз);
- аномалии строения матки;
- вредные привычки - алкоголь, курение, наркотики;
- переношенная беременность - плацента физиологически готова к отторжению;
- аллергия к медикаментозной терапии;
- патологии при родах - стремительные роды, короткая пуповина, позднее излитие околоплодных вод;
- возраст беременной - риск увеличивается с его возрастанием;
- различные наследственные и хронические заболевания, воспалительные и опухолевые процессы, проблемы с эндокринной системой и прочие патологии здоровья;
- аутоимунные процессы - конфликт по резусу или по группе крови создаёт у организма матери ложное представление о плоде, как о чужеродном объекте, и он отторгается маткой;
- травма живота при падении или ударе;
- единожды случившаяся плацентарная отслойка повышает риск возникновения этой патологии при следующих беременностях.
Симптомы отслойки на разных сроках беременности
Классической триадой симптомов преждевременной отслойки плаценты на любых сроках беременности считаются:
- кровотечение;
- боли в нижней части живота;
- нарушение сердцебиения плода.
Кровотечение может быть внешним (из половых путей), внутренним или смешанным. Зависит от месторасположения отслойки и открытости внутреннего зева матки.
Кровотечение при отслойке плаценты может быть видимым или скрытым
Плацента при начавшейся отслойке напряжена, при её прощупывании есть болевые ощущения - чем больше площадь отслойки, тем сильнее боль. Она может быть как постоянной, так и приступообразной, отдавать в поясницу, бедро и промежность.
Нарушение сердечной деятельности плода вызвано уменьшением кровообмена между организмами матери и ребёнка. При отслойке более 1/4 площади плаценты у плода начинается кислородное голодание, отслойка более 1/2 части плаценты ведёт к внутриутробной гибели плода.
При появлении любого из указанных симптомов требуется срочно обратиться к гинекологу. Своевременно оказанная медицинская помощь может остановить начавшуюся отслойку плаценты и скорректировать её последствия.
Отслойка в первом триместре
Как правило, причиной отслойки плаценты на ранних сроках беременности является ретроплацентарная . Кровотечение при таком типа отслойки обычно только внутренее, и при лёгкой стадии внешние симптомы отсутствуют, результаты отслойки видны только на УЗИ. При вовремя и правильно назначенной терапии угроза для матери и ребёнка отсутствует. В дальнейшем рост плаценты компенсирует потерянную при отслойке площадь и развитие плода не страдает.
Отслойка во втором триместре
Один из симптомов отслойки на этом сроке - резкое увеличение активности плода. При сокращении кровообмена поступление кислорода падает, что вынуждает ребёнка больше двигаться, чтобы усилить кровоток.
Чем меньше срок, при котором произошла отслойка, тем выше шансы на положительный исход, так как плацента продолжает расти примерно до середины второго триместра и может увеличением площади восполнить потери. Если же отслойка началась на шестом месяце, то встаёт вопрос об экстренном кесаревом сечении.
Отслойка в третьем триместре
Этот срок считается наиболее опасным при возникновении отслойки, так как площадь плаценты более не увеличивается, соответственно её компенсаторные возможности отсутствуют. Всё зависит от того, настолько велика площадь отслойки и увеличивается ли она - при не прогрессирующей частичной отслойке плаценты возможно доносить беременность до нужного срока под контролем врачей и при соответствующей терапии, если же её площадь растёт, то показано немедленное родоразрешение методом кесарева сечения.
Отслойка в родах
Обычно во время родов преждевременная отслойка плаценты происходит в случае многоплодной или многоводной беременности. В зависимости от этапа родов, врач назначает либо кесарево сечение (если ребёнок ещё не опустился в родовые пути или родовая деятельность по каким-либо причинам отсутствует), либо стимуляцию вплоть до накладывания щипков. Симптомы отслойки в родах:
- напряжённость в матке не исчезает даже между схватками;
- нарушается (учащается или замедляется) сердцебиение плода;
- в околоплодных водах присутствует кровь или меконий.
Диагностика
Диагностику отслойки плаценты проводят либо на основании симптомов (классический триады признаков отслойки - кровотечение, боль внизу живота, нарушение работы сердца у ребёнка, или любых других, которые позволяют предположить какую-либо патологию), либо при обычных осмотрах или скринингах.
Основной метод диагностики - это ультразвуковое исследование. Оно позволяет установить наличие отслойки, её местоположение (центральное или краевое), площадь отслойки, размер гематомы.
Кроме УЗИ, врач проводит и гинекологический осмотр, чтобы исключить прочие возможности кровотечения.
Также врач прослушает сердцебиение плода, чтобы узнать, не началась ли гипоксия.
Совокупность результатов обследований и состояния беременной женщины позволяет установить состояние плода, состояние отслойки, назначить терапию и дать прогноз на дальнейшее развитие патологии.
Прогноз
Прогнозы относительно лечения отслойки плаценты и дальнейшего течения беременности зависят от того, в каком состоянии находится плацента на момент обследования. Разделяют 3 вида отслойки:
- частичная не прогрессирующая - даёт максимальные шансы на положительное разрешение; отслойка небольшая и не увеличивается, сосуды обычно способны к самостоятельному закупориванию и остановке кровотечения, в результате отхождение плаценты от маточных стенок приостанавливается; зачастую проходит бессимптомно, беременность в дальнейшем может протекать как обычно и без последствий;
- частичная прогрессирующая - увеличение гематомы провоцирует усиление отслойки, плод страдает от гипоксии, беременная женщина - от потери крови; требуется срочное врачебное вмешательство вплоть до немедленного родоразрешения;
- полная отслойка - при этом происходит немедленная гибель плода, требуется его извлечение для спасения жизни матери.
При частичной не прогрессирующей отслойке плаценты при доношенной беременности возможно естественное родоразрешение - вскрывается плодный пузырь для запуска родовой деятельности, это уменьшает давление на матку и предотвращает дальнейшую отслойку.
Если срок беременности ещё не подошёл к концу, но родовые пути уже зрелые, а отслойка невелика, то тоже может ставиться вопрос о естественных родах. Если же шейка матки ещё не укорочена, а цервикальный канал не проходим, то проводят кесарево сечение.
Лечение
Лечение отслойки плаценты возможно в случае её частичного отхождения. Выбор методов терапии зависит от следующих параметров:
- время происхождения отслойки - во время беременности (важен срок) или в родах;
- общий объем потери крови;
- самочувствие матери и ребёнка.
При частичной непрогрессирующей плацентарной отслойке допустимо продление беременности, если:
- срок беременности менее 7 месяцев;
- отсутствуют признаки гипоксии у плода;
- состояние будущей матери и ребёнка не вызывает опасений;
- количество потерянной крови невелико.
В таком случае будущая мать помещается в стационар под наблюдение врачей, где будет регулярно проходить контроль как за состоянием плода при помощи УЗИ, допплерометрии и кардиотокографии, так и за её свёртывающей системой крови при помощи анализов. Прописывается постельный режим и, по необходимости, следующие препараты:
- токолитическая терапия (магнезия, индометацин, нифедипин);
- спазмолитики (но-шпа, папаверин);
- средства для остановки кровотечений (викасол, децинон);
- противоанемические медикаменты (содержащие железо).
Фотогалерея: лекарственные препараты для лечения преждевременной отслойки плаценты
Магнезия используется для снятия судорог и расширения сосудов
Нифедипин приостанавливает сокращения матки
Но-шпа - эффективный спазмолитик, применяющийся во время беременности
Мальтофер - железосодержащий препарат, используется в случае кровопотери для лечения анемии
Викасол повышает свёртываемость крови
При любых симптомах того, что отслойка продолжается, от консервативной терапии отказываются в пользу немедленного родоразрешения даже при хорошем состоянии будущей матери и плода.
Повторится ли в следующую беременность
К сожалению, единожды произошедшая плацентарная отслойка увеличивает шанс её появления и в последующие беременности - примерно у 20–25% матерей, перенёсших отслойку плаценты, патология проявилась вновь. Способов избежать этой серьёзной проблемы медицина ещё не нашла, поэтому все, что может сделать женщина, чтобы снизить риски для себя и ребёнка - это принимать меры профилактики.
Профилактика
Поскольку чётко определённых причин возникновения плацентарной отслойки нет, профилактика этой патологии не содержит в себе однозначных действий. Чтобы снизить риск данной патологии, следует придерживаться следующих правил:
- перед зачатием желательно полностью исследовать организм (не только репродуктивные органы) и вылечить все возможные заболевания и инфекции;
- при обострении хронических инфекций сразу же обращаться к лечащему врачу;
- во время беременности проходить все обязательные осмотры и исследования;
- следить за артериальным давлением и состоянием кровеносных сосудов;
- избегать любых травм в области живота;
- соблюдать здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек;
- при любом ухудшении самочувствия посетить гинеколога.
При проявлении любого из симптомов преждевременной отслойки плаценты, а также при любом ухудшении самочувствия, следует немедленно обратиться к врачу. Вовремя начатая терапия позволит как минимум спасти жизнь матери, а при некритичных состояниях - остановить отслойку плаценты без последствий для ребёнка. Самолечение, как и игнорирование проблемы - недопустимо.
Молочница - распространённое заболевание женских половых органов. По статистике 44% женщин на земле страдает от этого недуга. Особенно часто молодых девушек интересует вопрос о том, может ли повлиять…
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это патологическое состояние, при котором несвоевременно отделяется плацента. Отслойка плаценты происходит не после рождения плода, как это должно быть в норме, а во время беременности или в процессе течения родов. В 1/3 случаев преждевременная отслойка плаценты сопровождается обильным кровотечением с развитием соответствующих осложнений в виде геморрагического шока и ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).
Причины преждевременной отслойки плаценты. Причины, приводящие к возникновению преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, делятся на две группы.
Первая группа – это факторы, непосредственно приводящие к развитию данного осложнения: длительный гестоз, терапия которого была недостаточной, или несвоевременно начатой, или не проводилась вообще; заболевания, сопровождающиеся изменениями артериального давления, пороки сердца, заболевания мочевыделительной системы, щитовидной железы, коры надпочечников, сахарный диабет; несовместимость матери и плода по резус-фактору или по группе крови; антифосфолипидный синдром; заболевания крови и соединительной ткани (системная красная волчанка); изменения матки воспалительного или рубцового характера (перенесенные операции), воспалительные заболевания матки; операции, пороки развития матки; расположение плаценты в области миоматозного узла; переношенная беременность.
Вторая группа причин – это факторы, приводящие к преждевременной отслойке плаценты на фоне уже имеющихся нарушений: перерастяжение стенок матки из-за большого количества околоплодных вод, многоплодной беременности, слишком крупного плода; несвоевременное, быстрое отхождение околоплодных вод при многоводии; травматическое повреждение плаценты (падение, удар в живот); нарушение синхронности в сократительной деятельности матки; неадекватное применение утеротонических средств в родах.
Все вышеперечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием кровоизлияния (ретроплацентарной гематомы).
Симптомы отслойки плаценты, маточные кровотечения.
При отслойке небольшого участка плаценты может образоваться ретроплацентарная гематома. В этом случае сосуды матки тромбируются и прогрессирование отслойки плаценты прекратится. В ряде случаев кровь пропитывает маточную стенку (при значительной отслойке плаценты, обильном кровотечении, большом размере ретроплацентарной гематомы). В этих случаях сократительная деятельность миометрия нарушается. Это патологическое состояние называется маткой Кувелера. Если происходит краевая отслойка плаценты, то кровь проходит между плодными оболочками и маточной стенкой, тогда наблюдаются симптомы и клиника наружного кровотечения, так как кровь изливается во влагалище. Цвет крови из половых путей сразу после отслойки плаценты алый. Темный цвет крови свидетельствует о промежутке времени, прошедшем с момента отслойки до начала кровотечения.
Преждевременная отслойка плаценты может быть легкой и тяжелой формы. При легкой форме преждевременной отслойки плаценты имеется небольшое кровянистое отделяемое из влагалища, тонус матки неизменен, но отмечается некоторая напряженность, состояние женщины – удовлетворительное, сердцебиение плода – в норме.
При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты отмечаются боли с выраженным кровотечением. В случае скопления крови между стенкой плаценты и маткой кровотечение может отсутствовать, в этом месте образуется ретроплацентарная гематома, возникает локальная болезненная припухлость с нарастанием боли и распространением на все отделы матки.
Локальная болезненность может быть невыраженной в случаях расположения плаценты на задней стенки матки, а также при истечении крови наружу. При этом отмечаются следующие признаки: частый пульс и дыхание, артериальная гипотония, влажность и бледность кожных покровов, слабость, головокружение, вздутие живота. Отмечают напряжение и болезненность матки. Матка приобретает асимметричную форму.
С началом развития отслойки плаценты нарастают признаки гипоксии плода. Гибель плода может наступить в результате нарастания ретроплацентарной гематомы до 500 мл, а также увеличения площади отслойки плаценты на одну треть.
Появляются симптомы нарушения свертываемости крови вплоть до полного отсутствия свертывания крови.
Диагностика преждевременной отслойки плаценты. Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основана на клинических проявлениях. К ним относятся наличие кровянистых выделений из влагалища на фоне повышенного тонуса матки, изменение формы матки, нарастающие признаки гипоксии плода. При постановке диагноза учитывают жалобы беременной, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследования, в частности ультразвукового исследования, которое дает возможность определить объем и границы ретроплацентарной гематомы.
Особой тактики ведения заслуживают женщины с гестозом.
Родоразрешение при преждевременной отслойке плаценты.
Экстренное проведение кесарева сечения показано в случаях прогрессирования отслойки плаценты, невозможности родоразрешения через естественные родовые пути. Вскрытие плодного пузыря противопоказано при отсутствии родовой деятельности, так как в результате снижения внутриматочного давления преждевременная отслойка плаценты может усугубиться.
Выжидательная тактика ведения родов возможна в условиях развернутой операционной родильного дома в случае незначительной отслойки плаценты, отсутствия анемии и признаков гипоксии плода, при удовлетворительном состоянии женщины. При этом проводится тщательный одновременный контроль за плодом и плацентой посредством регулярной допплерометрии, кардиотокографии и ультразвукового исследования. Регулярно проводится оценка состояния свертывающей системы крови. При прогрессировании отслойки плаценты, сопровождающейся повторными кровяными выделениями, по жизненным показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода в экстренном порядке производится кесарево сечение.
Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при легкой форме преждевременной отслойки плаценты, в случае головного предлежания плода, при зрелой шейке матки, соответствии головки плода тазу матери и при условии нормальной родовой деятельности. При родоразрешении естественным путем необходим строгий мониторинг-контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.
Вскрытие плодного пузыря производят при развившейся регулярной родовой деятельности. Вскрытие плодного пузыря приводит к снижению тонуса матки, тем самым кровотечение уменьшается. Стимуляция родовой деятельности при преждевременной отслойке плаценты недопустима. Повышение объема кровотечения, прогрессирование отслойки плаценты, гипертонус матки и увеличение гипоксии плода являются показаниями к кесареву сечению.
После рождения плода необходимо сразу приступить к ручному отделению плаценты и выделению последа, после чего производят осмотр с помощью зеркал шейки матки и стенок влагалища на наличие повреждений и их устранение.
Профилактические мероприятия. Всех беременных необходимо обязательно обследовать для выявления возможных факторов риска, приводящих к преждевременному отслоению нормально расположенной плаценты. Беременным проводят лечение в случае выявления факторов риска. Особое внимание следует уделить беременным с гестозом. При отсутствии эффекта от проведенной терапии беременную необходимо госпитализировать в родильный дом. Беременные подлежат обязательной госпитализации при сроке в 38 недель. Вопрос о сроках и способе родоразрешения решается в индивидуальном порядке.