Нічний, денний енурез у підлітків, як лікувати підлітковий енурез. Енурез. Нічний енурез у дітей, підлітків та дорослих – причини та лікування Нічне нетримання сечі у підлітків хлопчиків

Розлади процесу сечовипускання відомі людству ще з давніх-давен. Вперше про енурез згадувалося ще 1550 року до н.е. у давньоєгипетських папірусах. Сам термін "енурез" походить від грецького "enureo" (мочитися) і позначає нетримання сечі.

Енурез та його класифікація

Мимовільне сечовипускання зустрічається і в дітей віком, і в дорослих. У дитини до року нетримання – це фізіологічна норма.Сечівник малюка розвивається поступово, як правило, він спочатку звикає до горщика, а потім у нього виходить контролювати цей процес.

Енурез частіше зустрічається у хлопчиків, ніж у дівчаток

Енурез у дітей – це проблема нетримання сечі, яка відбувається мимоволі і може виявлятися у різний час доби. Якщо дитина часто пишеться до чотирьох років, то фахівці не вважають це проблемою. У тому випадку, якщо малюк після чотирьох років абсолютно не здатний контролювати процеси сечового міхура, слід звернути увагу - чи це не захворювання.

Від того, наскільки у дитини сформований рефлекс, який відповідає за контроль сечовипускання, енурез може бути класифікований на такі види:

• Первинний енурез - вид нетримання, що відноситься до розряду найлегших. Лікування не потребує 98% випадків. Зумовлений тим, що дитина з народження не вміла контролювати випромінювання сечі уві сні.
• Вторинний енурез - якщо дитина приблизно з півроку не вписувалася, а потім знову почалося нетримання.
• Ускладнений – енурез, з яким паралельно присутні відхилення у фізичному чи психічному розвитку дитини, або супроводжується запаленням сечового міхура чи нирок.
• Неускладнений - крім відсутності контролю над сечовим міхуром, інші відхилення у малюка не спостерігаються.
• Неврозоподібний – виникає у нервових дітей, здатних часто влаштовувати сцени істерик. Нетримання не турбує таких дітей, але тільки до періоду статевого дозрівання. Пізніше відбувається зміна сприйнятті енурезу і діти стають пригнобленими внаслідок безконтрольності процесу сечовипускання. Це супроводжується похмурістю та замкненістю, внаслідок чого здатний розвинутися невроз.
• Невротичний – проблеми з нетриманням подібного характеру бувають у дітей полохливих та сором'язливих. Сон найчастіше поверхневий і дуже чуйний. Діти можуть відчувати страх перед засинанням та переживати через свою проблему.

Причини у хлопчиків

Мимовільне сечовипускання досить часте явище у хлопчиків. Близько 10% хлопчиків стикаються із проблемою нетримання сечі до п'ятнадцятирічного віку.Але мокрі простирадла залишаються у минулому і без втручання лікарів. Основні причини у хлопчиків, через які виникає енурез, це:

• Родові травми. Під час пологів хлопчики можуть отримати травми через те, що їхній мозок формується набагато пізніше, ніж у дівчаток. Саме пошкодження головного або спинного мозку є тим фактором, через який виникає неконтрольоване сечовипускання.
• Гіперактивність. У хлопчиків стан, коли збудливість та активність перевищує нормальні показники, зустрічається у 4 рази частіше, ніж у дівчаток. Процес активності в головному мозку "глушать" старання сечового міхура просигналізувати про бажання сечовипускання. Саме тому мозок ніяк не реагує на тривожний позов пописати.
• Природжені особливості. Наявність у хлопчиків вроджених особливостей сечовивідних шляхів може проводити формування рефлексу.
• Незавершене вироблення умовного рефлексу. Нервова система людини має особливості. В одних людей виходить справлятися з керуванням свого тіла пізніше, в інших раніше.
• Збої у роботі залоз внутрішньої секреції та порушення рівноваги в гормонах. Маленькі хлопчики худорлявої статури розвиваються, як правило, невідповідно до віку через нестачу гормону росту. Крім цього менше стає і вироблення кількості атріального натрійуретичного гормону та вазопресину, які відповідальні за контроль над сечовипусканням, концентрацією та кількістю сечі.
• Запальні хвороби сечового міхура та нирок. Процеси запалення в нирках та сечовому міхурі є однією з найчастіших причин енурезу. Їх діагностують завдяки загальному аналізу сечі.
• Спадковість. Енурез може бути наслідком батьківських генів у 75% випадків. Якщо хтось із батьків у дитинстві страждав подібною проблемою, то і хлопчик, з ймовірністю в 40%, буде схильний до нетримання сечі.
• Бронхіальна астма та алергічні реакції. Остаточно не вивчено механізм зв'язку алергії з енурезом. Тим не менш, хлопчики, які схильні до алергічних реакцій, можуть страждати від безконтрольного сечовипускання. Ймовірно, що мозок погано справляється зі своїми функціями через кисневе голодування.
• Звикання до памперсів. Досить часто у наш час можна почути, що розміри – причина енурезу. Якщо не привчити малюка до 2 років від памперсів, то він звикає писати в штани, не відчуваючи при цьому ні холоду, ні мокротиння.

У дівчаток

Енурез набагато рідше трапляється у дівчаток. Вони набагато швидше привчаються до горщика і вчаться керувати процесом сечовипускання. У тому випадку, якщо у дівчинки діагностовано енурез, він набагато легше піддається лікуванню через особливості функціонування нервової системи. Основними причинами нетримання сечі у дівчаток вважаються:

• Управління рефлексами не до кінця розвинене. Коли нервова система дівчинки ще остаточно налагоджена, може відбуватися нетримання сечі. Така проблема може бути й у тих, хто абсолютно ні в чому не відстає від своїх однолітків.
• Вживання великої кількості рідини. Після прийому солоних продуктів, кількість рідини, що випивається, збільшується, так само як і в період застуди. Деколи навіть чаювання, які дівчатка люблять влаштовувати з подружками, можуть спровокувати нетримання.
• Міцний сон. Під час дуже міцного сну дитина може не відчувати переповненість сечового міхура. Це можливо при сильній перевтомі або є особливістю нервової системи вродженого характеру.
• Нічна поліурія (великий обсяг сечі). У нічний час кількість сечі має вироблятися вдвічі менше, ніж вдень. За цей процес відповідає гормон вазопресин. Тому його тимчасове зниження організмі сприяє розвитку енурезу.
• Спадковість. Як і у хлопчиків, у дівчаток може розвинутися енурез у 75%, якщо обидва батьки страждали на захворювання. Якщо ж батько чи мати – тоді ймовірність захворювання становить 30%.
• Затримка фізичного чи розумового розвитку. У тому випадку, якщо у дівчинки біологічний вік менший за календарний, можна спостерігати ще не сформований рефлекс, що відповідає за сечовипускання.
• Інфекційні захворювання сечівнику. Через особливу будову сечівника, ризик потрапляння інфекції в нього зі статевих органів дуже великий. Потім мікроорганізми можуть спровокувати цистит, в результаті якого відбуваються часті сечовипускання, які не завжди контролюються дівчинкою.
• Ушкодження спинного мозку чи хребта. Такі травми можуть статися під час вагітності з ускладненнями чи під час пологів. Внаслідок цього головний мозок погано надходять нервові імпульси від сечового міхура.

Цікавий факт!З усіх дітей, які страждають на енурез, близько 70% – хлопчики, і лише 30% – дівчатка.

Психологічні причини

Функція, що відповідає за виділення сечі, може бути порушена як у хлопчиків, так і у дівчаток через психологічні травми. Причини такого характеру свідчать про невротичний енурез. Такий вид нетримання може бути короткочасним або мати тривалий характер. Якщо причиною мимовільного сечовипускання став переляк, то нетримання невротичного характеру триває від кількох годин до кількох днів. Як тільки проходить нервова напруга, припиняються і порушення сечовидільної функції. У тих випадках, коли психічна напруга триває кілька тижнів або місяців, тоді можуть виникнути хворобливі прояви, що свідчать про невротичний стан. Його можуть викликати:

• смерть родичів чи близьких знайомих;
• поява новонародженого у ній;
• передрозвідний період у батьків, розлучення чи післярозлучна ситуація;
• систематичні конфлікти у сім'ї;
• зміна проживання, під час якої дитина втрачає друзів і їй необхідно адаптуватися у новому суспільстві (у тому числі в дитячому садку чи школі);
• смерть домашнього улюбленця - собаки, кішки, хом'ячка;
• тривалі хронічні хвороби родичів

Дитина в подібних ситуаціях дуже важко переживає конфлікт у собі і тривале захворювання. Оскільки невротичний енурез безпосередньо пов'язані з психічним станом дитини, може проявлятися іноді – то зовсім зникати, то посилюватися під впливом емоційного стану дитини. Оскільки сила переживань дитини досить інтенсивна, негайно необхідна психологічна корекція кваліфікованого фахівця.

Ще однією причиною розвитку енурезу у дітей може стати надмірна опіка над дитиною або дефіцит уваги. Як правило, від мимовільного сечовипускання страждають діти, які ростуть у неповних сім'ях. Найчастіше енурезу піддаються хлопчики, які ростуть без батька, які отримують гіперопіку від мами та бабусі. Але протилежна ситуація, дефіцит уваги від батьків, також може стати причиною розвитку такої недуги. Діти бажають відчувати турботу або повернутися в дитинство, тому поведінка уві сні у них буває часто, як у малюків.

Денний та нічний енурез

Мимовільне сечовипускання у дітей може бути денним чи нічним. Іноді буває змішаний тип енурезу – дитина не здатна утримувати сечу ні вночі, ні вдень. Денний енурез спостерігається у 5%, нічний – 85%, а змішаний у 10% дітей, у яких діагностовано безконтрольне сечовипускання.

Нічний енурез - це захворювання з розряду станів, що залежать від віку. Вважають, що 10 % дітей п'ятирічного віку страждають порушенням функції сечовипускання в нічний період, а до 10 років кількість хворих становить 5%.

Виявляється нетримання сечі в нічний час доби внаслідок міцного сну чи підвищеної збудливості нервової системи. Також нічне порушення функції сечовипускання може бути з таких причин:

• інфекційні захворювання сечівнику;
• цукровий діабет;
• порушення функціональності ендокринної системи;
• тиск при запорах на сечовий міхур.

Денний енурез проявляється неможливістю контролювати функціональність сечового міхура вдень. Захворювання може бути симптомом придбаних хвороб або вроджених. Відзначається подібна недуга у дітей віком 3-3,5 років. Деякі фахівці схильні вважати, що 10% дітей віком від 6 до 18 років можуть страждати від денного енурезу. Інші ж дані свідчать, що лише 3-4% дітей віком 4-12 років схильні до денного нетримання сечі.

Причини, що провокують розвиток енурезу вдень можуть органічні і неорганічні (функціональні). Органічні чинники бувають лише у 5% випадків – як правило, це інфекції сечовивідних шляхів. До неорганічних причин розвитку енурезу відносять стрес, фізичні навантаження (боротьба, стрибки, біг, гімнастика), кашель чи навіть сміх. Крім цих причин сильне хвилювання, лоскотання, запори та вагінальний рефлекс – також викликають денне порушення функції сечовипускання.

Цікаво!Діти, які страждають на денний енурез, у 50-60% також схильні і до нічного нетримання. Змішаний тип мимовільного сечовипускання може свідчити про порушення емоційного чи неврологічного характеру.

Думка доктора Комаровського

Вважається, що середній вік, до якого нетримання сечі є нормою, – це 4-5 років. Але існують і такі фахівці, як доктор Комаровський, який припускає, що й діти 7-8 років можуть описатися вночі, навіть не прокинувшись. І це явище буде абсолютною нормою, а не приводом для тривоги та роздратування. Лікар пояснює цей факт тим, що механізм сечівника дозріває поступово до 10-15 років.

Незалежно від причини появи енурезу у дитини важливо пам'ятати, що її провини в цьому немає. Тому якщо діагностовано мимовільне сечовипускання у малюка, потрібна консультація досвідченого фахівця. Тільки компетентний у цій сфері лікар зможе встановити причини появи енурезу та призначити адекватне лікування у разі його необхідності.

У статті висвітлено сучасні уявлення про нічний енурез, поширеність якого серед дітей 6-річного віку досягає 10%. Наведено існуючі варіанти класифікації цього стану, описано етіологію та ймовірні патогенетичні механізми нічного енурезу. Окремий розділ присвячений проблемі контролю за функцією сечового міхура у дітей, включаючи такі мультидисциплінарні аспекти, як генетичні фактори нічного енурезу, циркадний ритм секреції деяких найважливіших гормонів, що регулюють екскрецію води та солей (вазопресин, атріальний натрійутретичний гормон тощо). роль урологічних порушень та психопатологічних/психосоціальних факторів. Для лікарів різних спеціальностей інтерес представляє та частина статті, яка присвячена питанням діагностики нічного енурезу, а також диференційній діагностиці та сучасним підходам до лікування цього виду патології у дітей (як медикаментозним, так і немедикаментозним). У запропонованій статті узагальнено власний досвід авторів та дані вітчизняних та зарубіжних досліджень останніх років у галузі вивчення різних аспектів нічного енурезу у дітей.

Ключові слова: енурез, нічний енурез, десмопресин

Розлади акту сечовипускання на кшталт енурезу відомі з глибокої давнини. Перші згадки про цей стан зустрічаються ще в давньоєгипетських папірусах і відносяться до 1550 до н.е. Терміном "енурез" (від грецького "enureo" - мочитися) позначають нетримання сечі. Нічний енурез називають нетримання сечі після досягнення віку, в якому очікується досягнення контролю за функціями сечового міхура. Нині як такий критерій визначають 6-річний вік.

Хлопчики страждають на нічний енурез вдвічі частіше, ніж дівчатка, за іншими даними це співвідношення становить 3:2.

Взагалі вважається, що нічне нетримання сечі є скоріше не хворобою, а є етапом у розвитку контролю за фізіологічними відправленнями. Різними аспектами лікування енурезу займаються лікарі різних спеціальностей: дитячі неврологи, педіатри, психіатри, ендокринологи, нефрологи, урологи, гомеопати, фізіотерапевти і т.д. Така велика кількість фахівців, що беруть участь у вирішенні проблеми нічного енурезу, відображає всі різноманітні причини, що призводять до виникнення у дітей нетримання сечі.

Поширеність. Нічний енурез - надзвичайно часте явище в дитячій популяції, що відноситься до вік-залежних станів. Прийнято вважати, що у віці 5 років на цей стан страждають 10% дітей, а до 10-річного віку – 5%.

Згодом, у міру дорослішання, поширеність нічного нетримання сечі значно знижується; серед 14-річних підлітків на енурез страждає близько 2%, а до 18-річного віку – лише кожен сотий індивід. Хоча ці показники свідчать про високу частоту спонтанних ремісій, навіть серед дорослих нічним енурезом у загальній популяції страждають близько 0,5%. Частота народження енурезу залежить не тільки від віку, а й від статі дитини.

Класифікація. Прийнято виділяти первинний (персистуючий) нічний енурез (якщо пацієнт ніколи не мав контролю за сечовим міхуром) і вторинний (придбаний, якщо нічне нетримання сечі з'являється після періоду стабільного контролю за сечовипусканням), а також ускладнений і неускладнений (до неускладнених відносять випадки нічного при яких об'єктивно відсутні відхилення в соматичному та неврологічному статусах, а також зміни в аналізах сечі). Таким чином, у пацієнтів з первинним нічним енурезом фізіологічний рефлекс гальмування сечовипускання («сторожовий») спочатку не сформований і епізоди «упускання» сечі зберігаються в міру дорослішання дитини, а при вторинному енурезі нічне сечовипускання виникає після тривалого «сухого» періоду ). При цьому наголошується, що первинний нічний енурез зустрічається у 3-4 рази частіше, ніж вторинний. Крім того, раніше нерідко виділяли так звані «функціональну» та «органічну» форми енурезу. В останньому випадку малося на увазі, що мають місце патологічні зміни з боку спинного мозку при дефектах розвитку. До функціональних форм енурезу відносили нічне (рідше – денне) нетримання сечі внаслідок дії психогенних факторів, дефектів виховання, перенесених травм (включаючи психічні) та інфекційних захворювань (включаючи інфекції сечовивідних шляхів).

Очевидно, така класифікація є дещо умовною. H.Watanabe (1995) після обстеження представницької групи пацієнтів з використанням ЕЕГ та цистометрографії (1033 дитини) пропонує виділяти 3 типи нічного енурезу: 1) тип I (характеризується ЕЕГ-відповіддю на розтяг сечового міхура та стабільною цистометрограмою); 2) тип IIa характеризується відсутністю ЕЕГ-відповіді при переповненні сечового міхура, стабільною цистометрограмою); 3) тип IIb (характеризується відсутністю ЕЕГ-відповіді на розтяг сечового міхура та нестабільною цистометрограмою тільки під час сну). Цей автор розцінює нічний енурез типів I та IIa, як, відповідно, помірну та виражену дисфункцію пробудження, а нічний енурез типу IIb – як латентний нейрогенний сечовий міхур.

Якщо у дитини відзначається нетримання сечі у нічний, а й у денний час, це може означати, що він відчуває якусь проблему емоційного чи неврологічного плану. Щодо нічного енурезу, то він нерідко відзначається у дітей, які виключно міцно сплять (так звана «профундосомнія»).

Невротичний енурез найчастіше зустрічається серед сором'язливих, полохливих, «забитих» дітей з поверхневим нестабільним сном (такі пацієнти зазвичай дуже переживають щодо наявного дефекту). Неврозоподібний енурез (буває первинним та вторинним) характеризується порівняно байдужим ставленням до епізодів енурезу протягом тривалого часу (до підліткового віку), а згодом посиленими переживаннями з цього приводу.

Наявна класифікація енурезу не цілком відповідає сучасним уявленням про цей патологічний стан. Тому J.Noorgard та співавтори пропонують виділяти поняття «моносимптоматичний нічний енурез», який зустрічається у 85% пацієнтів. Серед пацієнтів з моносимптоматичним нічним енурезом виділяють групи з нічною або без поліурією, що реагують або не реагують на терапію десмопресином, і, нарешті, підгрупи з порушеннями пробудження або дисфункціями сечового міхура.

Етіологія та патогенез. При нічному енурезі етіологія є надзвичайно мультифакторіальною. Не можна виключити, що цей патологічний стан включає кілька підтипів, що відрізняються за такими ознаками: 1) час появи (з народження або принаймні після 6-місячного періоду стабільного контролю за сечовим міхуром); 2) симптоматологія (тільки нічний енурез – моносимптоматичний) або поєднане нетримання сечі в нічний і денний час); 3) реакція на десмопресин (хороша або погана відповідь); 4) нічна поліурія (наявність або відсутність). Висловлюється припущення, що нічний енурез є цілою групою патологічних станів з різною етіологією. Проте прийнято розглядати 4 основні етіологічні механізми нетримання сечі: 1) вроджене порушення механізмів формування умовного «сторожового» рефлексу; 2) затримка становлення навичок регуляції сечовипускання; 3) порушення набутого рефлексу сечовипускання через вплив несприятливих факторів;

Основні причини енурезу. Серед причин виникнення нічного енурезу можна перерахувати такі: 1) інфекції, 2) вади розвитку та порушення функцій нирок, сечового міхура та сечовивідних шляхів, 3) ураження нервової системи, 4) психологічні стреси, 5) неврози, 6) розлади психіки (рідше) . Саме тому насамперед необхідно буває переконатися, що у дитини з нетриманням сечі відсутні ознаки запалення з боку сечового міхура (цистит) або будь-які інші порушення з боку сечовивідної системи (потрібно зробити відповідні аналізи сечі та провести все необхідне обстеження за призначенням нефролога чи уролога ). Якщо сечостатева система в дитини немає патології, можна припустити, що порушується передача мозку інформації про переповненості сечового міхура, тобто має місце часткова незрілість центральної нервової системи.

Поява в сім'ї другої (або чергової) дитини цілком очікувано може призвести до «мокрих ночей» у її старшого брата (або сестри). При цьому старша дитина як би «інфантилізується» і розучується контролювати сечовипускання у вигляді усвідомленого або неусвідомленого протесту проти дефіциту уваги, кохання і ласки з боку батьків, що здається, цілком стурбованих, в першу чергу, «новою» дитиною. Подібна ситуація іноді зустрічається при таких типових ситуаціях, як перехід в іншу школу, переведення в інший дитячий садок або навіть переїзд на нову квартиру.

Сварки між батьками чи розлучення також можуть призвести до аналогічної ситуації, як і зайва суворість у вихованні та фізичні покарання дітей.

Контроль за функцією сечового міхура. Існують значні індивідуальні коливання у термінах становлення стабільного самостійного контролю за сечовипусканням. Численні дослідження вітчизняних та зарубіжних авторів показують, що контроль за актом сечовипускання в період нічного сну формується пізніше, ніж аналогічна функція при неспанні вдень: приблизно у 70% дітей – до 3 років, у 75% дітей – до 4 років, понад 80 % дітей – до 5-річного віку, у 90% дітей – до 8,5 років.

Не підлягає сумніву, що контроль за функцією сечового міхура (і нічний енурез) залежать від ряду факторів: 1) генетичних, 2) циркадного ритму секреції низки гормонів (вазопресин та ін.), 3) наявності урологічних порушень; 4) затримки дозрівання , а також 5) психосоціального стресу та деяких видів психопатології.

генетичні фактори. Серед генетичних чинників уваги заслуговують сімейний анамнез, тип успадкування, і навіть локалізація патологічного (дефектного) гена.

Скандинавські дослідники виявили, що за наявності енурезу в анамнезі в обох батьків, ризик появи нічного енурезу у їхніх дітей становить 77%, а якщо енурезом страждав лише один з батьків - 43%.

Генеалогічний метод дослідження близнюків показав, що рівні конкордантності за енурезом для монозиготних близнюків майже вдвічі вищі, ніж для дизиготних: відповідно 68 та 36%. Порівняно нещодавно проведене відповідне генотипування та встановлена ​​генетична гетерогенність за енурезом з можливими локусами генетичних порушень у хромосомі 13 (13q13 та 13q14.2), – цей регіон нині відомий під назвою «ENUR1», а також на хромосомі. H.Eiberg (1995) вказує, що до формування нічного енурезу причетний один аутосомно-домінантний ген зі зниженою пенетрантністю, тобто схильний до впливу з боку факторів навколишнього середовища та/або інших генів.

Серед хлопчиків 70% монозиготних близнюків характеризувалися конкордантністю за нічним енурезом проти 31% у дизиготних близнюків чоловічої статі. Серед дівчат зазначене співвідношення становило, відповідно, 65 і 44% (статистично достовірних відмінностей не виявлено). Очевидно, серед дівчат генетичний вплив менш значуще, як хлопчиків.

Циркадний ритм секреції деяких гормонів (що регулюють екскрецію води та солей). У нормі у індивідів відзначаються виражені циркадні (за доби) варіації у виробленні та осмоляльності сечі, причому вночі відбувається вироблення менших обсягів (концентрованої) сечі. У дитячому віці цей циркадний патерн частково регулюється вазопресином, а частково атріальним натрійуретічним гормоном та системою ренін-ангіотензин-альдостерон.

Вазопресин.Дослідженнями на волонтерах продемонстровано, що знижене сечоутворення у нічний час (близько половини такого в денний час) обумовлено підвищеною секрецією вазопресину. Порівняно недавно було виявлено, що деякі пацієнти з нічним енурезом та поліурією чудово реагують на терапію десмопресином. Але серед цих дітей є невелика група пацієнтів із нормальним циркадним ритмом секреції вазопресину (вони не реагують на названу терапію, як і діти з відсутністю нічної поліурії). Не виключено, що у цих дітей порушена ренальна чутливість до вазопресину та десмопресину, як і у пацієнтів без нічної поліурії (з нормальними коливаннями циркадних коливань сечоутворення, осмоляльності сечі та секреції вазопресину).

Інші осморегулюючі гормони. Підвищена секреція атріального натрій-уретичного гормону та знижена секреція реніну та альдостерону при обструктивних апноех у сні пояснюють збільшення сечовиділення та екскреції натрію в нічний час. Висловлюється припущення, що подібний механізм може бути при нічному енурезі в дітей віком.

Однак наявні дані вказують, що у дітей з нічним енурезом секреція атріального натрійуретичного гормону характеризується нормальним циркадним ритмом, а система ренін-ангіотензин-альдостерон також не змінюється.

Урологічні порушення. Не підлягає сумніву, що нетримання сечі (у тому числі нічне) нерідко супроводжує захворювання та аномалії будови органів системи сечовиділення, виступаючи в ролі основного або супутнього симптому. Характер зазначених урологічних порушень може бути запальним, уродженим, травматичним та поєднаним.

Тривіальна інфекція сечових шляхів (наприклад, цистит) може сприяти виникненню енурезу (особливо це часто буває у дівчаток).

Затримка дозрівання нервової системи.Численні епідеміологічні дослідження свідчать, що енурез найчастіше зустрічається серед дітей із затримкою темпів дозрівання нервової системи. Нерідко нічний енурез розвивається у дітей на тлі органічних уражень головного мозку та так званої «мінімальної церебральної дисфункції» внаслідок впливу несприятливих факторів та патології періоду вагітності та пологів (антенатальна та інтранатальна патологічна дія). Заслуговує на увагу та обставина, що крім затримки темпів дозрівання нервової системи у дітей з енурезом найчастіше відзначаються знижені показники фізичного розвитку (маса тіла, зростання тощо), а також затримка статевого дозрівання та невідповідність кісткового віку календарному («відставання» ядер окостеніння ).

Що стосується пацієнтів, у яких енурез відзначається на тлі розумової відсталості (для них взагалі характерне значне запізнення або відсутність формування адекватних навичок охайності), при подальшому призначенні терапії більше значення слід надавати психологічному віку дітей (а не календарному).

Психопатологія та психосоціальний стрес у пацієнтів з нічним енурезом. Раніше наявність нічного енурезу безпосередньо пов'язували із психологічними розладами. Хоча нічний енурез може у частини пацієнтів поєднуватись із наявністю психіатричної патології, це частіше відбувається при вторинному енурезі з епізодами денного нетримання сечі. Поширеність нічного енурезу вища серед дітей із розумовим відставанням, аутизмом, синдромом дефіциту уваги та гіперактивності, а також моторними порушеннями та розладами перцепції. Вважається, що ризик розвитку психіатричних порушень серед дівчаток, які страждають на енурез, значно вищий, ніж для хлопчиків.

Немає сумнівів, що психосоціальні чинники (приналежність до соціально-економічних груп низького забезпечення, багатодітні сім'ї з поганими житловими умовами, перебування дітей у спеціалізованих установах тощо) можуть впливати на енурез. Хоча точні механізми цього впливу залишаються нез'ясованими, енурез, безперечно, частіше зустрічається в умовах психосоціальної депривації.

Цікавим є спостереження, що в подібних умовах ушкоджується вироблення гормону росту, крім того, передбачається, що аналогічним чином може інгібуватися вироблення вазопресину (приводячи до надмірного сечоутворення в нічний час). Той факт, що енурез нерідко поєднується з малорослістю, можливо, підтверджує цю гіпотезу про поєднану депресію вироблення гормону росту та вазопресину.

Діагностика. Нічний енурез – це діагноз, який встановлюють переважно на підставі наявних скарг, а також індивідуального та сімейного анамнезу. Важливо пам'ятати, що у 75% випадків у родичів пацієнтів з нічним енурезом (першого ступеня спорідненості) у минулому також відзначалася ця недуга. Раніше виявлено, що наявність у батька або матері епізодів енурезу підвищує ризик розвитку у дитини цього стану не менше ніж у 3 рази.

Анамнез.При збиранні анамнезу передусім слід з'ясувати характер виховання і формування в нього навичок охайності. З'ясовують частоту епізодів нетримання сечі, тип енурезу, характер сечовипускання (слабкість струменя у процесі мікції, часті або рідкісні позиви, болючість при сечовипусканні), наявність в анамнезі вказівок на перенесення інфекцій сечовивідних шляхів, а також енкопрезу чи запорів. Завжди уточнюють спадкову обтяженість за енурезом. Увага приділяється факту наявності обструкції дихальних шляхів, а також нападів нічних апное та епілептичних нападів (або неепілептичних пароксизмів). Харчова та лікарська алергія, кропив'янка (уртикарія), атопічний дерматит, алергічний риніт та бронхіальна астма у дітей у ряді випадків можуть сприяти підвищеній збудливості сечового міхура. При опитуванні батьків необхідно з'ясувати наявність серед родичів таких ендокринних захворювань, як цукровий або нецукровий діабет, порушення функцій щитовидної залози та інших залоз внутрішньої секреції. Оскільки вегетативний статус має тісну залежність від функцій ендокринних залоз, то будь-які їх порушення можуть бути причиною енурезу.

У ряді випадків нетримання сечі може бути індуковано побічною дією транквілізаторів та антиконвульсантів (сонопакс, препарати вальпроєвої кислоти, фенітоїн тощо).

Тому необхідно з'ясувати, які з цих препаратів і в якому дозуванні отримує пацієнт (або отримував раніше).

Фізикальний огляд.При огляді хворого (оцінка соматичного статусу), крім виявлення перелічених вище порушень з боку різних органів і систем, звертають увагу на стан ендокринних залоз, органів черевної порожнини, урогенітальної системи. Обов'язково проводиться оцінка показників фізичного розвитку.

Психоневрологічний статусПри оцінці психоневрологічного статусу у дитини виключають уроджені аномалії хребта та спинного мозку, рухових та чутливих порушень. Обов'язково досліджується чутливість у сфері промежини та тонус анального сфінктера. Важливим є з'ясування стану психоемоційної сфери: характерологічні особливості (патологічні), наявність шкідливих навичок (оніхофагія, бруксизм тощо), розладів сну, різних пароксизмальних та неврозоподібних станів. Проводиться ретельне дефектологічне обстеження за методом Векслера або з використанням тестових комп'ютерних систем (Рітмотест, Мнемотест, Бінатест) для з'ясування стану інтелектуального розвитку дитини та статусу основних когнітивних функцій.

Лабораторні та параклінічні дослідження. Оскільки у виникненні енурезу значна роль належить урологічних порушень (вроджені або набуті аномалії сечостатевої системи: дисинергія детрузора та сфінктера, синдроми гіпер- і гіпорефлекторного сечового міхура, мала ємність сечового міхура, наявність обструктивних змін у нижніх відділах сечів; інфекції сечових шляхів, побутові травми тощо), перш за все, необхідно виключати патологію сечовидільної системи. З лабораторних досліджень важливе значення надається дослідженню сечі (включаючи загальний аналіз, бактеріологічний, визначення функціональних можливостей сечового міхура тощо). Обов'язковим є проведення ультразвукового дослідження нирок та сечового міхура. При необхідності здійснюються додаткові дослідження системи сечовиділення (цистоскопія, цистоуретрографія, екскреторна урографія тощо).

При підозрі на наявність аномалій розвитку хребта чи спинного мозку необхідно проведення рентгенографічного дослідження (у 2 проекціях), комп'ютерної чи магнітно-резонансної томографії (КТ чи МРТ), а також нейроелектроміографії (НЕМГ).

Диференційна діагностика. Нічне нетримання сечі слід диференціювати з такими патологічними станами: 1) нічні епілептичні напади; 2) деякі алергічні захворювання (шкірні, харчові та лікарські форми алергії, уртикарія тощо); 3) деякі ендокринні захворювання (цукровий та нецукровий діабет, гіпотир , гіпертиреоз і т.д.); 4) нічні апное та часткова обструкція дихальних шляхів; 5) побічні ефекти внаслідок прийняття лікарських препаратів (зокрема, тіоридазину та препаратів вальпроєвої кислоти тощо).

Лікування нічного енурезу. Хоча у частини дітей нічний енурез проходить з віком без жодного лікування, гарантій із цього приводу не існує. Тому при збереженні епізодів або стійкого нетримання сечі вночі необхідно проведення терапії. Ефективна терапія нічного енурезу визначається етіологією цього стану. У цьому зв'язку підходи до лікування цього патологічного стану надзвичайно варіабельні, тому протягом багатьох років медики застосовують різні терапевтичні методи. У минулому наявність енурезу нерідко приписувалася пізньому привчанню дитини до горщика, сьогодні часто «винними» виявляються одноразові підгузки, хоча обидва ці уявлення неправильні.

Хоча на сьогоднішній день 100% гарантії лікування нічного енурезу, на жаль, не забезпечує жодного з відомих методів лікування, деякі терапевтичні методики вважаються високоефективними. Їх можна умовно розділити на: 1) медикаментозні (з використанням різних фармакологічних препаратів); 2) немедикаментозні (психотерапевтичні, фізіотерапевтичні та ін); 3) режимні. Методи та обсяг терапії залежать від конкретних ситуаційних обставин. У будь-якому випадку успішне лікування енурезу можливе лише за умови активної, зацікавленої участі самих дітей та їхніх батьків.

Медикаментозні методи лікування. У тих випадках, коли нічний енурез виявляється наслідком інфекції сечових шляхів, необхідне проведення в повному обсязі курсу лікування антибактеріальними препаратами під контролем аналізів сечі (з урахуванням чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків та уросептиків).

«Психіатричний» підхід до терапії нічного енурезу включає призначення транквілізаторів зі снодійним ефектом для нормалізації глибини сну (Радедорм, Еуноктин), при резистентності до них рекомендується (звичайно при неврозоподібних формах енурезу) прийом перед сном стимуляторів мілепрамін і т.д.) . Амітриптилін (Амізол, Триптизол, Елівел) зазвичай призначають у дозі 12,5–25 мг 1–3 рази на день (випускається у таблетках та драже по 10 мг, 25 мг, 50 мг). Коли є підтвердження того, що нетримання сечі не пов'язане із запальними захворюваннями сечостатевої системи, перевага надається іміпраміну (мілепраміну), що випускається у формі драже по 10 мг і 25 мг. До 6-річного віку призначати вищезгаданий препарат дітям для лікування енурезу не рекомендується. У разі призначення його дозують у такий спосіб: до 7-річного віку з 0,01 г поступово збільшують до 0,02 г на день, у віці 8-14 років: по 0,03–0,05 г на день. Існують лікувальні схеми, за яких за 1 годину до відходу до сну дитина отримує 25 мг препарату, за відсутності видимого ефекту через 1 місяць дозу збільшують удвічі. Після досягнення «сухих» ночей дозу мілепраміну поступово знижують до повної відміни.

При лікуванні невротичного енурезу вдаються до призначення транквілізаторів: 1) гідроксизин (Атаракс) – таблетки по 0,01 та 0,025 г, а також сироп (5 мл міститься 0,01 г): дітям старше 30 місяців по 1 мг/кг маси тіла /добу в 2–3 прийоми; 2) медазепам (Рудотель) – таблетки по 0,01 г та капсули по 0,005 та 0,001 г: добова доза по 2 мг/кг маси тіла (в 2 прийоми); 3) триметозин (Тріоксазин) – таблетки по 0,3 г: добова доза по 0,6 г у 2 прийоми (6-річним дітям), 7 – 12-річним – близько 1,2 г у 2 прийоми; 4) мепробамат (таблетки по 0,2 г ) 0,1-0,2 г на 2 прийоми: вранці 1/3 дози, увечері - 2/3 дози (курс тривалістю близько 4 тижнів).

З урахуванням тієї обставини, що у патогенезі енурезу велику роль відіграє незрілість нервової системи дитини, затримка розвитку, а також виражені прояви невротизації, на даний час широко використовуються препарати ноотропного ряду (кальцію гопантенат, гліцин, пірацетам, фенібут, пікамілон, семакс, ін гліатилін та ін). Ноотропні препарати призначають курсами по 4-8 тижнів у комплексі з іншими видами терапії у віковому дозуванні.

Дриптан (оксибутинін гідрохлорид) у таблетках по 0,005 г (5 мг) може застосовуватися у дітей старше 5-річного віку при лікуванні нічного енурезу, що виник внаслідок 1) нестабільності функції сечового міхура; 2) порушень сечовипускання внаслідок розладів нейрогенного генезу (гіперрефлексія) 3) ідіопатичних порушень функції детрузора (моторне нетримання сечі). При нічному енурезі препарат зазвичай призначають по 5 мг 2-3 рази на день, починаючи з половинної дози, щоб уникнути небажаних побічних ефектів (причому останній прийом здійснюється безпосередньо перед сном).

До найбільш ефективних медикаментозних засобів відноситься десмопресин (який є штучним аналогом гормону вазопресину, що регулює в організмі виділення та всмоктування вільної води).

На сьогоднішній день найбільш поширена та популярна його форма під назвою Адіуретин-СД у краплях.

Один флакон препарату містить 5 мл розчину (в 1 краплі, що наноситься з піпетки, міститься 5 мкг десмопресину – 1-дезаміно-8-Д-аргініну-вазопресину). Препарат вводиться в ніс (а вірніше, наноситься на носову перегородку) за наступною схемою: початкова доза (дітям до 8 років – 2 краплі на добу, дітям віком від 8 років – 3 краплі на добу) – протягом 7 днів, далі, при наступі «сухих» ночей курс лікування триває протягом 3-х місяців (з наступним скасуванням препарату), якщо ж «мокрі» ночі зберігаються, то планомірно здійснюється збільшення дози Адіуретину-СД на 1 краплю на тиждень до отримання стабільного ефекту (максимальна доза для дітей до 8 років становить 3 краплі на добу, а для дітей віком від 8 років – до 12 крапель на добу), курс лікування – 3 місяці у підібраній дозі, потім відміна препарату. У разі повернення епізодів енурезу практикується здійснення повторного 3-місячного курсу лікування в індивідуально підібраній дозі.

Досвід показує, що при використанні Адіуретину-СД шуканий антидіуретичний ефект настає вже через 15-30 хвилин після прийому препарату, а прийом 10-20 мкг десмопресину інтраназально забезпечує у більшості пацієнтів антидіуретичний ефект тривалістю 8-12 годин. Поряд із більш високою терапевтичною ефективністю Адіуретину порівняно з меліпраміном у літературі відзначається менша частота рецидивів нічного енурезу після завершення терапії цим препаратом.

Немедикаментозні методи лікування. Сечові аларми (інша назва – «сечові будильники») призначені для переривання сну при появі перших крапель сечі для того, щоб дитина могла закінчити сечовипускання в горщик або в туалеті (при цьому відбувається формування нормального стереотипу фізіологічних відправлень). Нерідко виявляється, що зазначені апарати пробуджують не саму дитину (якщо сон її занадто глибокий), а решту всіх членів сім'ї.

Альтернативою «сечовим алармам» служить методика нічних пробуджень за розкладом. Відповідно до неї дитини будять протягом тижня через кожну годину після опівночі. Після 7 днів його будять неодноразово протягом ночі (суворо у певні години після засинання), підбираючи їх таким чином, щоб за нічний час пацієнт не обмочився. Поступово цей відрізок планомірно скорочують з трьох годин до двох з половиною, двох, півтори і нарешті до 1 години після засипання.

При повторних епізодах нічного енурезу двічі на тиждень весь цикл знову повторюють.

Фізіотерапія.Якщо перерахувати лише деякі інші, менш поширені методи лікування нічного енурезу, то серед них виявляться голкорефлексотерапія (голковколювання), магнітотерапія, лазеротерапія і навіть музикотерапія, а також цілий ряд інших методик. Їх ефективність залежить від конкретної ситуації, віку та індивідуальних особливостей пацієнта. Зазначені методи фізіолікування зазвичай застосовують у комплексі з медикаментозними препаратами.

Психотерапія. Спеціальна психотерапія здійснюється кваліфікованими психотерапевтами (психіатром чи медичним психологом) та націлена на корекцію загальноневротичних розладів. При цьому використовуються гіпносугестивні та біхевіоральні методики. Для дітей, які досягли 10-річного віку, застосовується використання навіювання та самовнушення (перед відходом до сну) так званих «формул» самостійного пробудження при позиві на сечовипускання. Щовечора перед сном дитина протягом кількох хвилин намагається уявити відчуття наповненості сечового міхура і послідовність власних подальших дій. Безпосередньо перед засипанням пацієнт повинен з метою самонавіювання кілька разів повторити «формулу» приблизно наведеного нижче змісту: «Я хочу завжди прокидатися в сухому ліжку. Поки я сплю, сеча міцно замкнена в моєму тілі. Коли я захочу помочитись, я швидко встану сам».

Має значення і так звана "сімейна" психотерапія. Батьки можуть успішно застосовувати систему заохочень дитини за сухі ночі. Для цього сама дитина повинна систематично вести спеціальний («сечовий») щоденник, який заповнюється щодня (наприклад, «сухі» ночі позначаються «сонячком», а «мокрі» – «хмарами»). При цьому дитині необхідно пояснити, що якщо протягом 5–10 днів поспіль ночі будуть «сухими», на неї чекає приз.

Після епізодів нетримання сечі необхідно змінювати постільну та білизну (буде краще, якщо дитина зробить це самостійно).

Слід особливо відзначити, що очікувати на позитивний ефект від перерахованих психотерапевтичних заходів можна лише в дітей із збереженим інтелектом.

Дієтотерапія. Загалом у раціоні значно обмежують рідину (див. «Режимні заходи» нижче). Зі спеціальних дієт при нічному енурезі найбільш уживаною вважається дієта Н.І.Красногорського, яка підвищує осмотичний тиск крові і сприяє затримці води в тканинах, що зменшує сечовиділення.

Режимні заходиПри лікуванні нічного енурезу батькам та іншим членам сімей дітей, які страждають на цей стан, рекомендується дотримуватися деяких загальних правил (бути терпимими, врівноваженими, уникати грубості та покарань дітей тощо). Необхідно домогтися дотримання режиму дня. Важливо постійно вселяти дітям, які страждають на енурез, віру у власні сили та ефективність лікування.

1). Варто максимально обмежити споживання дитиною будь-якої рідини після вечері. Очевидно, недоцільно не давати дітям пиття, але загальний обсяг рідини після останнього прийому їжі слід скоротити, як мінімум, удвічі (проти використовуваного). Обмежують не тільки питво, а й страви з високим вмістом рідини (супи, каші, соковиті овочі та фрукти). При цьому харчування має залишатися повноцінним.

2). Ліжко дитини, яка страждає на нічний енурез, повинна бути досить жорсткою, а при глибокому сні дитини необхідно кілька разів за ніч перевертати уві сні.

3). Уникати стресових реакцій, психоемоційних заворушень (як позитивних, і негативних), і навіть перевтоми.

4). Уникати переохолодження дитини протягом усього дня та ночі.

5). Бажано протягом усього дня уникати давати дитині продукти харчування та напої, що містять кофеїн або мають сечогінну дію (до них відносяться шоколад, кава, какао, всі різновиди «коли», «фанти», «севен-ап», ​​кавун і т.д. п.). Якщо не вдається повністю уникнути їх використання, необхідно рекомендувати утримуватися від вживання зазначених видів їжі та напоїв протягом принаймні трьох-чотирьох годин, що передують сну.

6). Необхідно наполягати на відвідуванні дитиною туалету або «висадці» на горщик перед відходом до сну.

7). Нерідко ефективним є штучне переривання сну через 2-3 години після засинання з тим, щоб дитина могла спорожнити сечовий міхур. Однак, якщо при цьому дитина мочиться у сонному стані (не прокинувшись повністю), такі дії можуть призвести лише до подальшого погіршення ситуації.

8). У дитячій кімнаті на ніч краще залишати неяскраве джерело світла. Тоді дитина не боятиметься темряви та покидання ліжка, якщо раптом вирішить скористатися горщиком.

9). У тих випадках, коли має місце підвищений тиск сечі на сфінктер, може допомогти надання піднесеного положення тазової області або створення піднесеності під колінами (підкладання валика відповідного розміру).

Профілактика. Заходи щодо профілактики нічного енурезу у дітей зводяться до наступних основних дій:

• Своєчасна відмова від використання будь-яких підгузків (стандартних багаторазових та одноразових).
  Зазвичай підгузками повністю перестають користуватися після досягнення дитиною дворічного віку, привчаючи дітей до елементарних навичок охайності.
• Контроль за кількістю споживаної рідини протягом доби (з урахуванням температури повітря та пори року).
• Санітарно-гігієнічне виховання дітей (включаючи навчання за дотриманням правил гігієнічного догляду за зовнішніми статевими органами).
• Лікування інфекцій сечових шляхів.

Після досягнення дитиною, яка страждає на енурез, 6-річного віку подальша «вичікувальна» тактика (з відмовою від будь-яких лікувальних заходів) не може вважатися виправданою. Шестирічні діти з нічним енурезом повинні мати адекватне лікування.

Найважливішим фактором, що визначає розвиток енурезу, є співвідношення між функціональною ємністю сечового міхура та нічною продукцією сечі. Якщо остання перевищує ємність сечового міхура, з'являється нічний енурез. Не виключено, що частина симптомів, що розцінюються як аномальні у дітей з нічним енурезом, такими не є, оскільки епізоди нетримання сечі періодично відзначаються у здорових дітей.

Література

1. Norgaard JP, Djurhuus JC, Watanabe H., Stenberg A. et al.

Досвід і сучасний статус дослідження в pathophysiology nocturnal enuresis. Br. J. Urology, 1997, vol. 79, нар. 825-835.

2. Лебедєв Б.В., Фройдков В.І., Шанько Г.Г. та ін. Довідник з неврології дитячого віку. За ред. Б.В.Лебедєва. М., Медицина, 1995, c. 362-364.

3. Perlmutter A.D. Enuresis. В: «Клінічне педіатричне урологія» (Kelalis PP, King L.R., Belman AB, eds.) Philadelphia, WB Saunders, 1985, vol. I, p. 311–325.

4. Zigelman D. Bed-wetting. In: "The Pocket Pediatrician". New YorkAuckland.Main Street Books/Doubleday, нар. 22–25.

5. Довідник педіатра. За ред. М.Я.Студенікіна. М., Поліформ3, «Видавець-прес», 1997, c. 210–213.

6. Адіуретин у лікуванні нічного енурезу у дітей. За редакцією М.Я.Студенікіна. 2000, c. 210.

7. Заваденко Н.М., Петрухін О.С., Пилаєва О.А. Енурез у дітей: класифікація, патогенез, діагностика, лікування. Вісник практичної неврології, 1998 №4, c. 133-137.

8. Watanabe H. Sleep patterns in children with nocturnal enuresis.

Scand. J. Urol. Nephrol., 1995, vol. 173, p. 55–57.

9. Hallgren B. Enuresis. Clinical and genetic study. Psychiatr. Neurol.

Scand., 1957, vol. 144, (suppl.), нар. 27–44.

10. Butler RJ. Nocturnal Enuresis: The Child's Experience. Oxford: Butterworth Heinemann, 1994, 342р.

11. Буянов М.І. Системні психоневрологічні розлади у дітей та підлітків. М., 1995, c. 168-180.

12. Rushton H.G. Національна енергія: епідеміологія, оцінка і поточно наявні зміни функцій. J Pediatrics, 1989, vol. 114, suppl., p. 691-696.

13. Bakwin H. Enuresis in twins. Am. J Dis Child, 1971, vol. 121, p. 222-225.

14. Jarvelin M.R., Vikevainen-Tervonen L., Moilanen I., Huttenen N.P.

Enuresis в seven year old children. Acta Paediatr. Scand., 1988, vol. 77, p. 148-153.

15. Eiberg H. Nocturnal enuresis is linked to a specific gene. Scand. J.

Urol. Nephrol., 1995, suppl., Vol. 173, p. 15–18.

16. Rittig S., Matthiesen T.B., Hunsdale J.M., Pedersen E.B. та ін. Зменшені зміни в circadian control of urine output. Scand. J.

Urol. Nephrol., 1995, suppl., Vol. 173, p. 71–76.

17. George P.L.C., Messerli F.H., Genest J. Diurnal variation of plasma vasopressin in man. J. Clin. Endocrinol. Metab, 1975, vol 41, p.

18. Hunsballe JM, Hansen TK, Rittig S., Norgaard JP. та ін.

Polyuric and no-polyuric bedwetting – pathogenic differences in nocturnal enuresis. Scand. J. Urol. Nephrol, 1995, vol. 173, suppl., p. 77-79.

19. Norgaard JP, Jonler M., Rittig S., Djurhuus J.C. При фармакодинамічному вивченні демопресії в пацієнтів з національним натурам. J. Urol., 1995, vol. 153, p. 1984-1986.

20. Krieger J. Hormonal control of sodium and water excretion in vasopressinand oxytocin-immunoreactive neurons in paraventricular and supraoptic nucleus of hypothalamus following urinary retention.

J. Kyoto Pref. Univ. Med., 1995, vol. 104, p. 393-403.

21. Rittig S., Knudsen U.B., Norgaard J.P. та ін. Diurnal rhythm plasma atrial natriuretic peptide в children with nocturnal enuresis.

Scand. J. Clin. Lab. Invest., 1991, vol. 51, p. 209.

22. Essen J., Peckham C. Nocturnal enuresis in childhood. Dev. Діти.

Neurol., 1976, vol. 18, p. 577-589.

23. Gillberg C. Enuresis: психологічні та психологічні аспекти. Scand.

J. Urol. Nephrol., 1995, suppl., Vol. 173, p. 113–118.

24. Schaffer D. Enuresis. У: «Child and adolescent psychiatry: modern approaches» (Rutter M., Hershov L., Taylor E., eds.). 1994, Oxford: Blackwell Science, 1994, p. 465-481.

25. Devlin J.B. Перевага і ризик factors for childhood nocturnal enuresis.

Irish Med. J., 1991, vol. 84, p. 118-120.

26. Коровіна Н.А., Гаврюшова А.П., Захарова І.М. Протокол діагностики та лікування енурезу у дітей. М., 2000, 24 c.

27. Бадалян Л.О., Заваденко Н.М. Енурез у дітей. Огляд психіатрії та медичної психології ім. В.М.Бехтерева, 1991 №3, c. 51–60.

28. Циркін С.Ю. (Ред.). Довідник з психології та психіатрії дитячого та підліткового віку. СПб.: Пітер, 1999.

29. Студенікін М.Я., Петеркова В.А., Фофанова О.В. та ін. Ефективність десмопресину в лікуванні дітей з первинним нічним енурезом. Педіатрія, 1997 №4, c. 140-143.

30. Сучасні підходи до лікування нічного енурезу препаратом Адіуретин. За ред. М.Я.Студенікіна. М., 2000, 16 c.

31. Регістр лікарських засобів Росії "Енциклопедія ліків" (Гл. ред. Ю.Ф.Крилов) - Вид-е 8-е, перераб. та дод. М., РЛС-2001, 2000, 1504 с.

32. Довідник Відаль. Лікарські препарати у Росії: Довідник. М., АстраФармСервіс, 2001, 1536 c.

Серед підлітків енурез менш поширений у порівнянні з дошкільнятами та молодшими школярами. Проте, згідно зі статистичними даними, до 4% дітей старше 12 років страждають на денне або нічне нетримання сечі. Порушення сечовипускання нерідко ведуть до соціальної дезадаптації та психологічних проблем у підлітків.

Види енурезу у підлітків

Денний.Неконтрольоване виділення сечі відбувається у денний час. Ця форма енурезу досить рідкісна і спостерігається переважно у дівчаток.

Нічний.Характеризується мимовільним випорожненням сечового міхура під час нічного сну. Цей тип енурезу найчастіше зустрічається серед підлітків, і страждають на нього переважно хлопчики.

Основні причини підліткового енурезу

Гормональні зміни у період менопаузи може бути єдиною причиною розвитку нетримання сечі. Додатковими факторами ризику є:

Патології сечостатевої системи.Нетримання у підлітків може бути зумовлене вродженими чи набутими захворюваннями нирок, сечостатевої сфери.

Ушкодження спинного мозку.У цьому випадку енурез пов'язаний із порушеннями роботи ділянок спинного мозку, які відповідають за контроль над сечовим міхуром.

Спадкові фактори.Ризик розвитку нетримання сечі вищий у підлітків, близькі родичі яких страждали на енурез.

Стреси.Тяжкі емоційні переживання (наприклад, пов'язані з трагічними подіями), страхи та хронічні стреси також можуть спровокувати нетримання сечі у підлітковому віці.

Терапія енурезу

Медикаментозне лікування.Залежно від причини енурезу, лікар підбере підлітку відповідні лікарські препарати. Якщо нетримання пов'язане з інфекційними захворюваннями сечових шляхів або нирок, проводиться антибактеріальна терапія. При підвищеному тонусі сечового міхура призначають препарати, що впливають на центральну нервову систему. Якщо енурез пов'язаний із стресом, лікар може підібрати заспокійливі засоби.

ЛФК.При нетриманні сечі рекомендується виконувати вправи для зміцнення м'язів таза (наприклад, "велосипед", присідання з розведеними колінами, "ножиці", згинання тулуба в положенні рачки). Комплекс ЛФК підбирається кожному за підлітка індивідуально.

Заняття із дитячим психологом.Якщо енурез обумовлений емоційними переживаннями та стресом, підлітку рекомендується відвідати психолога. Фахівець підбере адекватний вид терапії (психотерапія, арт-терапія, ігрова терапія тощо) з урахуванням віку дитини.

Корекція способу життя.Насамперед необхідно обмежити споживання рідкої їжі у другій половині дня та напоїв за 2–3 години до сну. Помірна фізична активність, збалансоване харчування та оптимальний режим праці та відпочинку також необхідні підвищення ефективності лікування. Батьки підлітка, що страждає нетриманням, повинні забезпечити комфортну і доброзичливу психологічну атмосферу в сім'ї.

Якщо у дитини бувають сечовипускання у ліжко під час нічного сну, говорять про нічний енурез. Така проблема дуже поширена у дитячому віці. Сучасна медицина не відносить її до хвороб, а називає етапом розвитку, під час якого дитина освоює функції власного тіла.

Види

Залежно від часу формування «сторожового» рефлексу виділяють такі види нетримання:

• Первинний. Дитина ще не навчилася контролювати сечовипускання. Це найлегша форма, яка в 98% дітей проходить самостійно без терапії.
• Вторинний. Дитина вже навчилася в минулому контролювати сечовий міхур і довше 6 місяців його ліжко було сухим.

Залежно від симптоматики енурез буває:

• Неускладненим. У дитини відсутні інші відхилення, крім енурезу.
• Ускладненим. У малюка відзначаються запальні хвороби, порушення розвитку та інші патології.

Залежно від реакції дитини на проблему виділяють такі види:

• Невротичний. Така форма нетримання характерна для полохливої ​​і дуже сором'язливої ​​дитини з поверхневим сном. Маля дуже переживає через невдачі вночі, що призводить до порушення сну.
• Неврозоподібний. Така форма енурезу буває у дітей із істеричною поведінкою. Дитина не дуже переживає, коли бачить мокре ліжко до підліткового віку, коли нетримання здатне стати причиною замкнутості та неврозів.

У якому віці це норма?

У нормі дитина вчиться контролювати своє сечовипускання у нічний час до 6-річного віку.При цьому близько 10% дітей, яким виповнилося 6 років, так і не опанували такого контролю. Згодом проблема стає більш рідкісною. До 10-річного віку нетримання вночі відзначають у 5% дітей, а до 18-річчя лише у 1%. У хлопчиків проблема відзначається вдвічі частіше.

Причини

У хлопчиків

Проблема нетримання найчастіше з'являється саме у хлопчиків. До неї наводять такі фактори:

• Родова травма,що торкнулася спинний чи головний мозок.
• Тривале формування умовного рефлексу.У деяких хлопчиків вироблення такого рефлексу відбувається пізніше, ніж у ровесників.
• Стресові ситуації.Енурез може виникнути внаслідок сильного переляку, постійних сварок батьків, зміни школи, переїзду та подібних факторів, які сильно вплинули на психіку дитини.
• Спадковість.Якщо нетримання зазначалося в обох батьків, проблема можлива в 70-80% випадків. Якщо на енурез страждав один із батьків, у хлопчика така проблема буде в 30-40% випадків.
• Запальні хвороби сечового міхура.Вони визначаються результатами аналізу сечі. Також до нетримання може призвести вроджена патологія сечовивідних шляхів.
• Тривале використання памперсів.Дитина звикає, що після сечовипускання постіль не холодна і мокра.
• Порушення гормональної сфери.При недостатньому виробленні гормонів, що впливають на роботу сечового міхура, обсяг сечі, що виділяється, і її концентрацію, у дитини з'являється нетримання.
• Гіперопіка.Вона часто спостерігається у неповній сім'ї, коли хлопчик виховується бабусею чи мамою. Через занадто сильну опіку дитина підсвідомо поводиться, як малюк, оскільки у неї є відчуття, що вона маленька.
• Гіперактивність.Коли дитина сильно збудимо, активність процесів у головному мозку переважає над сигналами сечового міхура. І мозок просто не «чує» позивів помочитися вночі.
• Нестача уваги батьків.За такого дефіциту дитина підсвідомо все робить для того, щоб відчути турботу з боку близьких людей.
• Алергії.Зазначають, що у хлопчиків з алергічними реакціями, а також із бронхіальною астмою епізоди енурезу є досить частою проблемою.

У дівчаток

Завдяки особливостям нервової системи дівчатка швидше навчаються контролю роботи сечового міхура і раніше починають ходити на горщик, тому проблема енурезу з'являється у них набагато рідше, а якщо вона виникла, то вилікувати її у дівчинки легше.

Нетримання може виникнути у таких ситуаціях:

• Якщо освоєння рефлексів трохи затримується. Деякі дівчатка навчаються керувати рефлексами пізніше ровесниць.
• Як наслідок стресу чи психологічної травми. На дівчинку може вплинути розлучення батьків, поява другої дитини в сім'ї, зміна місця проживання, переведення в новий дитячий садок та подібні фактори.
• При дуже міцному сні. Він є ознакою або вроджених особливостей роботи нервової системи дівчинки, або перевтоми.
• Якщо дівчинка багато п'є на ніч. До «мокрого ліжка» може призвести і відпоювання під час застуди.
• За впливу спадкового фактора. Він зумовлює виділення гормону вазопресину, який зменшує вироблення сечі на ніч. Нестача цього гормону може передатися від батьків. Якщо один із них мав у дитячому віці енурез, існує 30-відсоткова ймовірність нетримання у доньки. Якщо проблема була в обох батьків, ризик виникнення енурез у дівчинки зростає до 75%.
• При травмах спинного мозку та хребта. Вони порушують шляхи проведення імпульсів від головного мозку, внаслідок чого вони не потрапляють до сечового міхура.
• Якщо є затримка у розвитку. При відставанні дівчинки формування всіх рефлексів відбувається пізніше.
• Якщо розвинулася інфекція сечових шляхів. Внаслідок широкого і більш короткого сечівника у дівчаток у сечовий міхур можуть потрапляти мікроорганізми, що розвиваються на статевих органах.

У підлітків

У цьому віці енурез відзначають у 5% дітей і часто буває вторинним, проте може також тягтися з раннього віку.

Основними причинами, через які можливе нетримання у підлітка, вважають:

• Стреси.Дитина може зайво гостро сприйняти напружену обстановку у шкільництві чи сім'ї, постраждати від фізичних покарань, конфліктів з однолітками, переїзду, втрати близької людини та інших стресових ситуацій.
• Психічні захворювання.До нетримання можуть призвести неврози та депресивні стани, що ще більше посилюється переживаннями та підлітковими комплексами.
• Уроджені патології.Вони можуть бути як у нервовій системі, так і в органах сечовидільної системи.
• Спадкову схильність.Як і молодшому віці, енурез у підлітків може бути зумовлений такою проблемою у його батьків.
• Травми.Вони можуть призводити до порушення рефлексу сечовипускання.
• Гормональну розбудову.Рівні гормонів змінюються в період сексуального дозрівання, тому можливий збій виробництва гормонів, що впливають на сечовипускання.

Психологічні проблеми

Нічний енурез майже завжди є для дитини суттєвою проблемою, а якщо нетримання розвинулося у підлітка, то може спричинити серйозний комплекс неповноцінності. Дітям з енурезом складно спілкуватися з однолітками, навіть якщо інші діти не знають про таку проблему.

Дитина почувається неповноцінною, замикається, прагне уникнути контактів з іншими дітками, шукає усамітнення. Це може накласти відбиток на характер – у дітей з нетриманням буває озлобленість, нерішучість, агресивність, невпевненість, які переносяться у доросле життя.

Особливо часто такі зміни бувають при висміюванні дитини батьками, якщо малюка карають та лають за мокрі простирадла. Саме тому батьки мають бути чуйними та дбайливими, а їхня реакція на енурез має бути делікатною та правильною.

Діагностика

Якщо дитині виповнилося 6 років, а вона ще не повністю контролює сечовий міхур, слід провести додаткове обстеження. Дитині призначають аналізи сечі (загальний аналіз сечі та пробу по Зимницькому) та УЗД видільної системи. У багатьох випадках додатково призначають МРТ, цистоскопію, ЕЕГ, рентгенобстеження, огляд невропатолога, ендокринолога, психіатра та інших фахівців.

Лікування

Способів усунення нетримання існує досить багато, але ефективність їх впливу відрізняється у ситуації з кожною дитиною.

Медикаментами

• Якщо енурез пов'язаний із гіперактивністю та збудливістю нервової системи, дитині призначають заспокійливі засоби.
• При виявленні запальних та інфекційних процесів призначають антибіотики.
• При запізнюванні розвитку нервової системи дитині можуть бути призначені ноотропні засоби.
• При порушеннях вироблення гормонів, що впливають на склад та обсяг сечі, а також функціонування сечового міхура, призначають десмопресин.

Сечовий будильник

Це дуже ефективна методика боротьби з нетриманням, що полягає у використанні спеціального будильника. До нього приєднується датчик, який поміщають дитині в трусики. При перших крапельках сечі, що потрапили на датчик, він спрацьовує і передачею сигналу на будильник, у результаті дитина змушена прокинутися, вимкнути пристрій і сходити в туалет.

Інші методи

Для покращення функціонування сечового міхура та нервової системи рекомендують фізіотерапевтичні процедури. Дитині може бути призначена магнітотерапія, електрофорез, лікувальний душ, акупунктура, електросон, курс лікувальних ванн та інші методи фізіотерапії. Також рекомендується лікувальна гімнастика та масаж.

Відзначають ефект та застосування психотерапії. Психолог навчить дитину розслаблятися та використовувати методику самонавіювання. Багатьом допомагає ведення щоденника, у якому сухі ночі позначають сонечками, а певну кількість таких сонечок поспіль дитині покладено заохочення.

Крім того, дитині з енурезом рекомендують налагодити режим дня і дотримуватися певної дієти. Обмежуються напої у вечірній час, а на ніч дитині дають їжу, яка допомагає затримувати воду в організмі. Важливо забезпечити достатнє надходження до дитячого раціону вітамінів.

Народні рецепти

Одним із відмінних засобів лікувати енурез у народі вважають мед. Його радять з'їдати перед сном, щоб затримати рідину в тілі в нічний період та заспокоїти нервову систему.

Також дитині можна надати:

• Відвар з молодих гілок вишні та сушених стебел чорниці. Настоявши заварені рослини 15 хвилин, у напій додають трохи меду і дають такий відвар дитині двічі або тричі на день по склянці між їдою.
• Відвар із насіння кропу. Висушене на сковороді насіння (2 столові ложки) заварюють в емальованій ємності 0,5 л окропу і залишають на чотири години. Пити такий засіб перед їжею 14 днів двічі на день.
• Настій із золототисячника та трави звіробою. Кожну рослину в подрібненому вигляді беруть по половині склянки і заварюють 500 мл окропу. Настоявши протягом трьох годин, відвар дають дитині до їди по 3-4 рази на день два тижні.
• Чай з кукурудзяні рилець з медом. Чайну ложечку приймок заливають окропом, а через 20-30 хвилин додають в напій чайну ложку меду. Пити такий чай слід двічі на день.
• Чай із сушених ягід та листя брусниці та висушеного звіробою. Рослини беруть у пропорції 1 до 1, для однієї порції заварюють дві чайні ложечки подрібненої сировини склянкою окропу. Через 15 хвилин відвар слід випити невеликими ковтками (краще по обіді).
• Кульки з подрібненої шкаралупи яєць та меду. Компоненти змішують 1 до 1, роблять кульки діаметром 2 сантиметри та дають дитині щодня по 4 штуки протягом місяця.

При цьому не забувайте, що використання будь-якого народного рецепту варто обговорити з лікарем перед тим, як випробувати його вплив на проблему.

• Намагайтеся захищати дитину від різних стресових ситуацій.
• Нехай дитина вирушає в ліжко щодня одночасно, а за 3 години до цього обсяг рідини слід різко обмежити.
• Не допускайте активних ігор перед сном. У цей час можна почитати, помалювати, подивитися разом нестрашні мультфільми.
• Для зменшення тиску на сечовий міхур ви можете підкласти під матрац малюка валик в ділянці таза малюка або під колінами дитини.
• Простежте, щоб дитина не мала переохолоджень. Як тільки у малюка замерзають ніжки, сечовий міхур наповнюватиметься рефлекторно.
• Дитина неодмінно має сходити помочитися перед сном. Якщо ви будите дитину вночі для сечовипускань, не допускайте, щоб вона дрімала в туалеті.
• Купуйте для дитячої кімнати нічник, щоб малюк не боявся вирушити в темряві до туалету, коли йому цього заманеться.
• Помітивши вранці мокре простирадло, не лайтеся і не засмучуйтесь на очах у дитини. Побачивши вашу реакцію, малюк почне думати, що має дуже серйозну проблему. Скажіть дитині, що таке часто буває у дітей, але згодом минає.
• Будь-яка методика лікування дасть ефект, якщо ви вселяєте дитині впевненість у тому, що в неї все вийде.

При затіканні сечі у піхвупісля того, як дівчинка помочилася та встала, мимоволі виділяється 5-10 мл сечі. Одна з найпоширеніших причин цього розладу – зрощення великих статевих губ. Воно зазвичай зустрічається в дітей віком раннього віку. Для його усунення на зрощення накладають крем з естрогеном або амбулаторно його розсікають. Іноді затікання сечі у піхву відбувається без зрощення, так як дівчинка недостатньо розсовує ноги при сечовипусканні через рясний підшкірний жировий шар або небажання спустити труси нижче колін.

Для усунення затіканняДосить нагадувати дівчинці, що при сечовипусканні вона повинна розсувати ноги якнайширше. (Корисно рекомендувати їй деякий час сідати при сечовипусканні на унітаз задом наперед.)

Ектопія сечоводу, Яка зазвичай поєднується з подвоєнням чашково-лоханкової системи та сечоводу, може бути причиною постійного цілодобового підтікання сечі, незважаючи на регулярне сечовипускання. Якщо ектопічний сечовод дренує невеликий сегмент нирки і об'єм сечі невеликий, це іноді приймають за рідкий вагінальний секрет.