Код по мкб 10 преждевременные. Угроза прерывания беременности. Профилактика преждевременных родов

В первую очередь инфекция. В норме полость матки стерильна. Любой воспалительный процесс делает стенку матки неполноценной, поэтому беременность продолжается до тех пор, пока стенка матки может растягиваться, а затем организм пытается избавиться от зародыша.
 Именно поэтому не надо жалеть денег, времени и сил для обследования на предмет наличия инфекции. Каждая женщина - в идеале еще до беременности - должна обследоваться на наличие инфекционных заболеваний, особенно тех из них, которые нередко протекают бессимптомно (носительство хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной, токсоплазменной инфекции, вируса простого герпеса, цитомегаловируса). Особого внимания должны заслуживать женщины, имеющие в анамнезе хронические и острые воспаления придатков матки и эндометрия (слизистой оболочки тела матки), внутриматочные вмешательства (аборты, диагностические выскабливания), а также случаи самопроизвольного прерывания беременности. При наличии воспалительного процесса его, естественно, нужно вылечить. Подобранные врачом препараты и процедуры помогут изгнать инфекцию из организма еще до зачатия. Если по каким-то причинам необходимые анализы до зачатия сделаны не были, то при диагностировании беременности следует непременно пройти соответствующее медицинское обследование, да и в дальнейшем пренебрегать регулярными обследованиями не стоит. Чем раньше будет выявлено присутствие в организме женщины микробов, способных вызвать преждевременные роды или потенциально опасных для плода, - тем лучше. Современная медицина располагает значительным арсеналом средств для того, чтобы снизить риск невынашивания беременности и заражения плода.
 Вторая распространенная причина преждевременных родов - истмико-цервикальная недостаточность, ИЦН (isthmus - "перешеек", место перехода тела матки в шейку матки, cervix - "матка"), то есть неполноценность мышечного слоя шейки матки, который при нормально протекающей беременности играет роль своеобразного сфинктера (удерживающего кольца), не позволяющего зародышу "покинуть" полость матки. ИЦН бывает врожденной (очень редко) и приобретенной. Что же может вызвать развитие ИЦН? Причины довольно банальны: травмы перешейка и шейки матки при абортах, особенно при прерывании первой беременности, глубокие разрывы шейки матки в предыдущих родах (это может случиться, например, при родах крупным плодом, наложении акушерских щипцов), грубое насильственное расширение цервикального канала при диагностических манипуляциях в полости матки (гистероскопии, т. Е. Осмотра полости матки при помощи специального прибора - гистероскопа; выскабливания эндометрия), то есть любые травмы мышечного слоя шейки матки.
 Очень часто ИЦН формируется при гиперандрогении - повышенном содержании в крови мужских половых гормонов, которые вырабатываются в надпочечниках матери, а позже - и плода.
 Инфекции и истмико-цервикальная недостаточность - главные, но не единственные факторы, обусловливающие преждевременные роды. Нередко к преждевременным родам приводят эндокринопатии - негрубые нарушения функции желез внутренней секреции - щитовидной железы, надпочечников, яичников, гипофиза (при грубых нарушениях женщины, как правило, вообще не могут забеременеть самостоятельно).
 Также преждевременные роды могут возникать при перерастяжении матки, вызванном многоплодной беременностью, многоводием, крупным плодом.
 Тяжелая физическая работа, хроническая стрессовая ситуация на работе или дома, любое острое инфекционное заболевание (грипп, ОРЗ, ангина, пиелонефрит, особенно с повышением температуры тела и) тоже могут спровоцировать прерывание беременности.

По определению ВОЗ, преждевременными считаются роды, произошедшие на сроке от 22 до 37 нед беременности (154–259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации).

В РФ согласно приказу МЗ РФ № 318 от 1992 г. преждевременные роды - роды, произошедшие на сроке от 28 до 37 нед беременности (196–259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации). Регистрации в органах ЗАГСа подлежат все новорождённые, родившиеся живыми или мёртвыми с массой тела 1000 г и более (в случае неизвестной массы тела при рождении, регистрации подлежат новорождённые с длиной тела 35 см и более), включая новорождённых с массой тела менее 1000 г в случае многоплодных родов.

Самопроизвольное прерывание беременности на сроке от 22 до 27 нед беременности в РФ выделено в отдельную категорию, не относящуюся к преждевременным родам. Все новорождённые, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г, подлежат в органах ЗАГСа регистрации в случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток).

Это обусловливает различия в статистических данных российских и зарубежных авторов.

С точки зрения перинатологии целесообразно классифицировать новорождённых в зависимости от массы тела при
рождении:

новорождённые, родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г -с очень низкой; до 1000 г - с экстремально низкой. Такое разделение связано с различиями в отношении перинатального прогноза у разных групп новорождённых. У детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, достоверно чаще развиваются стойкие нарушения ЦНС, неврологические расстройства, нарушения зрения, слуха, дисфункциональные нарушения дыхательной, пищеварительной и мочеполовой системы.

КОД ПО МКБ-10

О60 Преждевременные роды.
О42 ПРПО.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота преждевременных родов составляет 6–10% от всех родов, различается в зависимости от срока беременности: в период с 22 до 28 нед беременности (5–7% от всех случаев преждевременных родов), в период с 29 до 34 нед беременности (33–42%), в период от 34 до 37 нед беременности (50–60%).

В 25–38% случаев преждевременным родам предшествует ПРПО.

Высокая частота перинатальной заболеваемости и ПС (от 30 до 70%) при преждевременных родах обусловлена низкой массой тела новорождённого, его незрелостью и сопутствующим внутриутробным инфицированием плода.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

Единой общепринятой классификации преждевременных родов не существует.

Целесообразно выделение следующих интервалов:

· преждевременные роды в 22–27 нед беременности;
· преждевременные роды в 28–33 нед беременности;
· преждевременные роды в 34–37 нед беременности.

По механизму возникновения преждевременные роды делятся на:

· самопроизвольные;
· индуцированные (вызванные искусственно):
- по медицинским показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода;
- по социальным показаниям.

По медицинским показаниям прерывание беременности проводят вне зависимости от её срока в том случае, если беременность и роды способны ухудшить состояние здоровья женщины и угрожают её жизни либо если обнаружены аномалии развития плода. Показания устанавливает лечащий врач акушер-гинеколог совместно со специалистами соответствующего профиля (терапевтом, хирургом, онкологом, психиатром и др.) и руководителем лечебного учреждения после обследования пациентки в условиях стационара. При этом женщина пишет заявление, которое рассматривает медицинская комиссия.

По социальным показаниям прерывание беременности осуществляют на сроке до 22 нед. Постановлением

Правительства РФ от 11 августа 2003 г. составлен перечень социальных показаний к искусственному аборту: решение суда о лишении или об ограничении родительских прав; беременность в результате изнасилования; пребывание женщины в местах лишения свободы; инвалидность I–II группы у мужа или смерть мужа во время беременности.

Вопрос о прерывании беременности по перечисленным показаниям решает комиссия после заключения акушера- гинеколога женской консультации о сроке беременности и при предъявлении соответствующих юридических документов. Если есть другие основания к прерыванию беременности немедицинского характера, вопрос об этом прерывании решает комиссия в индивидуальном порядке. В состав комиссии входят главный врач или его заместитель по лечебной работе, заведующий отделением, лечащий врач, а также специалисты: юрист, психиатр и др.

Независимо от срока беременности, принято выделять следующие клинические стадии течения преждевременных родов:

· угрожающие преждевременные роды;
· начинающиеся преждевременные роды;
· начавшиеся преждевременные роды.

Следует помнить, что дифференцировать переход одной стадии в другую бывает сложно или невозможно. В этом случае следует ориентироваться на динамику раскрытия маточного зева или руководствоваться данными кардиотокографического мониторинга сократительной деятельности матки.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

Гормональные нарушения, инфекция полового тракта и их сочетание - основные этиологические факторы преждевременных родов. Нарушения в системе гемостаза - ещё один механизм прерывания беременности.

Преждевременные роды на сроке 22–27 нед беременности чаще обусловлены инфекционной этиологией и врождённой наследственной патологией плода. На этом сроке лёгкие плода незрелые, добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удаётся. В связи с такими физиологическими особенностями в этот период исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный, чрезвычайно высока смертность и заболеваемость. В 28–33 нед инфекционная этиология преобладает только в 50% случаев, с 34 нед преждевременные роды обусловлены множеством других причин, не связанных с инфекцией.

Факторы риска преждевременных родов:

· низкое социальноэкономическое положение женщины;
· экстрагенитальные заболевания (АГ, БА, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия с Hb £90 г/л);
· наркомания и курение;
· профессиональные вредности;
· наследственность;
· перенесённая вирусная инфекция;
· преждевременные роды в анамнезе;
· ИЦН;
· пороки развития матки;
· перерастяжение матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия при СД);
· хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости или травмы.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез преждевременных родов связан с:
· повышенным выбросом цитокинов при инфекционном поражении;
· коагулопатическими процессами, приводящими к микротромбозу плаценты с последующей отслойкой;
· повышением количества и активацией окситоциновых рецепторов в миометрии, что способствует открытию кальциевых каналов миоцитов и инициации сократительной деятельности матки.

Патогенетический механизм ПРПО - инфицирование нижнего полюса плодного пузыря, чему способствует ИЦН.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

Клиническая картина начавшихся преждевременных родов не отличается от клиники своевременных родов.
Клиническая картина угрозы преждевременных родов:
· повышение тонуса матки. Беременная предъявляет жалобы на тянущие либо схваткообразные боли внизу живота и в пояснице;
· чувство давления и распирания в области влагалища;
· учащённое мочеиспускание - симптом низкого расположения предлежащей части.

При ПРПО беременная предъявляет жалобы на жидкие выделения из половых путей. При обильном подтекании ОВ уменьшается объём живота беременной, снижается ВДМ. В случае развития хорионамнионита появляются симптомы интоксикации: чувство озноба, повышение температуры тела, воды.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика преждевременных родов не представляет трудности и основывается на жалобах беременной, данных общего осмотра и влагалищного исследования. При подозрении на ПРПО уточнение диагноза требует привлечения параклинических служб.

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие вышеперечисленных факторов риска преждевременных родов, на особенности течения и исход предыдущих беременностей, если таковые были. У повторнородящих уточнить срок предыдущих родов, массу плода, особенности течения родов и послеродового периода. Для выработки правильной лечебной и диагностической тактики необходимо точно определить срок беременности. В случаях гинекологических оперативных вмешательств, в особенности лапароскопическим методом, следует максимально подробно выяснить объём вмешательства. В случае оперативных вмешательств на матке (удаление миоматозных узлов, коагуляция очагов эндометриоза) в диагнозе следует отразить наличие рубца на матке.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При общем осмотре измеряют температуру тела, АД, частоту и характер пульса беременной. Снижение АД, тахикардия при сниженном наполнении пульса свидетельствует о сопутствующей отслойке плаценты. Повышение температуры, тахикардия и другие признаки синдрома системного воспалительного ответа отмечаются при явлениях хорионамнионита. При осмотре беременной отмечают повышенную возбудимость или тонус матки при угрожающих преждевременных родах и регулярные схватки при начинающихся или начавшихся родах. В латентную фазу схватки нерегулярные, с интервалом в 5–10 мин.

При подозрении на сопутствующую отслойку плаценты осмотр шейки матки в зеркалах производят только тёплыми зеркалами, обязательно при развернутой операционной. По показаниям проводят УЗИ.

Во время влагалищного исследования при угрожающих преждевременных родах определяется сформированная шейка матки длиной более 1,5–2 см, наружный зев либо закрыт, либо у повторнородящих женщин пропускает кончик пальца, в ряде случаев нижний маточный сегмент растянут предлежащей частью плода, которая пальпируется в верхней или средней трети влагалища. При осуществлении динамического контроля ввиду индивидуальных особенно- стей шейки матки у каждой пациентки целесообразно проведение исследований одним специалистом. При наличии динамики в виде размягчения, укорочения шейки матки, раскрытия цервикального канала речь идёт об начинающихся преждевременных родах.

Для диагностики ПРПО следует обратить внимание на характер влагалищных выделений, при незакрытом цервикальном канале определить наличие или отсутствие плодного пузыря и плодных оболочек. При осмотре в зеркалах проводят «пробу кашлевого толчка» - шейку матки обнажают в зеркалах и беременную просят произвести кашлевые движения. Подтекание жидкости из цервикального канала свидетельствует о ПРПО.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторную диагностику проводят с целью определения этиологии угрозы преждевременных родов. При подозрении на инфекционную этиологию производят посев из цервикального канала с обязательным определением чувствительности к антибиотикам, при подозрении на вирусную инфекцию проводят качественную ПЦР. В случаях привычного невынашивания беременности, рецидивирующей отслойке плаценты проводят исследование гемостаза крови с определением маркёров АФС.

В условиях специализированной клиники возможно выявление маркёров ранних проявлений внутриутробной инфекции: плазменного фибронектина, IL-6 в слизи цервикального канала. Прогнозирование наступления преждевременных родов с помощью иммунных тестов моноклональных АТ имеет невысокую прогностическую ценность, по сравнению с данными объективного исследования, и вследствие высокой стоимости применимо только в области коммерческой медицины.

У беременных с неотягощённым анамнезом, при быстром купировании симптоматики угрозы преждевременных родов и при удовлетворительном состоянии плода не рекомендуется проводить дополнительную диагностику.

Лабораторная диагностика имеет наибольшую значимость в случае подозрения на ПРПО. Мазок на определение элементов ОВ и амниотест, основанный на определении плацентарного a1-микроглобулина в отделяемом из влагалища, - распространённые лабораторные исследования. Существует тест, основанный на определении в отделяемом из цервикального канала протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной задачей ультрозвукового исследования (УЗИ) является точное определение гестационного срока и массы плода, выявление ЗРП - необходимо для правильной выработки акушерской тактики. УЗИ позволяет определить динамику изменений в шейке матки (особенно внутреннего зева), что позволяет уменьшить число влагалищныхисследований, соответственно снизить инфекционный риск для беременной.

При ПРПО проводят ультрозвуковой контроль индекса АЖ для решения вопроса о возможности и целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности. В случае выраженного тонуса матки необходимо проводить УЗИ с целью исключения отслойки плаценты. При длительно протекающей угрозе преждевременных родов целесообразно проводить КТГ или допплерометрию для контроля за состоянием плода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для врачаакушера не представляет сложности постановка диагноза угрожающих или начавшихся преждевременных родов. Однако врачуакушеру следует помнить, что угроза преждевременных родов может быть вторичной, вызванной, например, болевым синдромом.

Дифференциальная диагностика проводится с острым пиелонефритом или почечной коликой, вызванной нарушением оттока мочи преимущественно из правой почки.

Симптом латентной фазы преждевременных родов - тошнота - может быть вызван пищевой токсикоинфекцией, проявлением дискенезии желчевыводящих путей, подострым панкреатитом.

Тянущие боли в животе из-за тонуса матки могут маскировать боль, вызванную острым аппендицитом (ОА).

При сопутствующей миоме матки боль может вызываться нарушением питания в узле.

При наличии рубца на матке угроза преждевременных родов может быть вызвана его несостоятельностью.

Наибольшую сложность в дифференциальной диагностике несостоятельности рубца вызывают рубцы на матке после электрокоагуляции при лапароскопических операциях. При расположении рубца по задней стенке его сложно визуализировать при УЗИ. Разрывы матки при данном расположении рубца могут иметь стёртую клинику и проявляться признаками внутрибрюшного кровотечения.

При подозрении на хирургическую или другую экстрагенитальную патологию необходимо провести консультирование беременной соответствующим специалистом. Если подозрение появляется на догоспитальном этапе, беременную госпитализируют в родильный дом при многопрофильной больнице.

Показания к консультации других специалистов

Помощь врачей других специальностей требуется при сопутствующей патологии или для проведения дифференциальной диагностики. Необходимо привлечение неонатологареаниматолога для решения вопроса о тактике ведения родов.

Пример формулировки диагноза

Беременность 22 нед. Тазовое предлежание. Угроза позднего самопроизвольного прерывания беременности.
Беременность 28 нед. ПРПО. Длительный безводный период. Хорионамнионит.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Пролонгирование беременности до сроков, при которых достигаются все признаки морфофункциональной зрелости плода.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация беременных с угрозой прерывания, с начавшимися преждевременными родами, ПРПО с 22 нед беременности проводится в отделение патологии беременности родильного дома, а не в гинекологический стационар.

Госпитализация в предродовую палату или отдельный бокс родильного отделения на время острого токолиза показана:
· при выраженной угрозе преждевременных родов;
· при укороченной до 1 см или сглаженной шейке матки;
· при регулярных схватках;
· при данных анамнеза об имевших место преждевременных родах.

После купирования явлений угрозы беременная переводится в отделение патологии для дальнейшего лечения. При наличии признаков хорионамнионита госпитализация осуществляется в акушерское обсервационное отделение родильного дома.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При угрозе преждевременных родов показан постельный режим, физический, эмоциональный и половой покой.

Физиотерапевтические методы - электрофорез магния синусоидальным модулированным током, иглорефлексотерапия, электроаналгезия.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение угрозы преждевременных родов комплексное, включает в себя:
· токолитическую терапию;
· профилактику РДС плода (в случаях необходимости);
· седативную и симптоматическую терапию.

Токолитическая терапия. При начинающихся или начавшихся преждевременных родах с целью подавления сократительной деятельности матки сначала проводится массивный (острый) токолиз, характеризующийся высокой скоростью введения препарата, в дальнейшем продолжают введение с более низкой скоростью для поддержания токолитического эффекта (поддерживающий токолиз). Для лечения острого токолиза применяют селективные b2- адреномиметики и магния сульфат.

Из селективных b2-адреномиметиков применяют фенотерол, гексопреналин и сальбутамол. Приём b2- адреномиметиков целесообразно сочетать с предварительным приёмом блокаторов кальциевых каналов (верапамил по 40 мг, нифедипин по 10 мг).

Способ введения и дозы:

· гексопреналин (гинипрал©) применяют для проведения острого токолиза. Доза при в/в капельном введении - 100 мкг на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Введение препарата начинают с 0,3 мкг/мин (20– 25 капель в минуту), при необходимости можно начать лечение с медленного в/в струйного введения 10 мкг. Для поддерживающего токолиза скорость 0,075 мкг/мин (10–15 капель в минуту) в течение 4–12 часов. Суточная доза - до 430 мкг (превышение возможно только в исключительных случаях). Расчёт скорости введения (дозы): для обеспечения скорости введения 0,3 мкг/мин могут быть использованы следующие соотношения количества препарата и скорости введения: 25 мкг - 30 кап/мин; 50 мкг - 60 кап/мин; 75 мкг - 90 кап/мин; 100 мкг - 120 кап/мин;

· фенотерол применяют для проведения острого токолиза, вводят в/в капельно. Раствор разводят в 5% растворе глюкозы, 0,9% растворе натрия хлорида. Введение препарата начинают с 5–8 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора - 15–20 капель в минуту в течение 4–12 часов (по данным производителя, в течение короткого периода (2–3 мин) допускается максимальное введение препарата - 0,5–3 мкг/мин). После подавления сократительной деятельности матки переходят на поддерживающую скорость введения - 1–2 мкг/мин;

· сальбутамол применяют для проведения острого токолиза: 10 мг (4 ампулы) на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. В качестве поддерживающего токолиза - в/в капельно, 2,5–5 мг растворяют в 500 мл раствора. Скорость в/в капельного введения (20–40 кап/мин) зависит от интенсивности сократительной деятельности матки и от переносимости препарата.

В случае положительного эффекта за 15–20 мин до окончания введения препарата начинают пероральное применение препарата. Через 2–3 дня в случае снятия сократительной деятельности матки дозу токолитиков постепенно снижают в течение 8–10 дней. В случае необходимости назначают пероральный приём b2- адреномиметиков в сочетании с блокаторами кальциевых каналов.

Побочные эффекты при применении b2-адреномиметиков:

· гипотония;
· сердцебиение;
· потливость;
· тремор;
· беспокойство;
· головокружение;
· головная боль;
· тошнота;
· рвота;
· гипергликемия;
· аритмия;
· ишемия миокарда;
· отёк лёгких.

Появление выраженных побочных эффектов служит показанием к отмене терапии b2-адреномиметиками.

Противопоказания для лечения b2-адреномиметиками:

· гиперчувствительность;
· тиреотоксикоз;
· феохромоцитома;
· мерцательная тахиаритмия;
· миокардит;
· ишемическая болезнь сердца;
· синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта;
· артериальная или лёгочная гипертензия;
· гипокалиемия;
· печёночная или почечная недостаточность;
· закрытоугольная глаукома;
· ПОНРП;
· некоррегируемые нарушения углеводного обмена.

С целью подавления сократительной деятельности матки в сочетании с b2-адреномиметиками применяют блокаторы кальциевых каналов - верапамил (блокатор кальциевых каналов первого поколения, производное дифенилалкиламина). По эффективности антагонисты кальция практически не уступают b2-адреномиметикам. Для токолитического эффекта принимают по 40–80 мг 4–6 раз в день, за 20–30 минут до приёма b2-адреномиметиков.

Побочные эффекты: брадикардия, выраженное снижение АД, коллапс, головокружение, головная боль, обморок, тревожность, заторможенность, повышенная утомляемость, астения, сонливость, депрессия, тремор кистей и пальцев рук, затруднение глотания, тошнота, запор, отёчность, повышение аппетита, повышение активности «печёночных» трансаминаз.

Противопоказания для применения антагонистов кальция: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта или синдром Лауна–Ганонга–Левина.

Магния сульфат 25% раствор для в/в введения через инфузомат (предпочтительнее) или растворяют в 400 мл или 500 мл 5% раствора глюкозы. Для проведения острого токолиза скорость введения 5–6 г/час, т.е. не менее 20 мг 25% раствора, поддерживающая скорость 3 г/час. Максимальная суточная доза - 40 г/сут. Во время введения препарата необходим контроль рефлексов и диуреза. Угнетение рефлексов и снижение диуреза до 30 мл в час - показание для отмены препарата.

Магнезиальная терапия проводится в случаях, когда имеются противопоказания к терапии b2-адреномиметиками, в случае невозможности исключения отслойки плаценты.

Противопоказания к магнезиальной терапии:

· гиперчувствительность;
· артериальная гипотензия;
· угнетение дыхательного центра;
· выраженная брадикардия;
· АВ-блокада;
· тяжёлая ХПН.

Профилактическая терапия РДС новорождённого. Всем беременным при наличии угрожающих и начинающихся преждевременных родов, в случае ПРПО в сроке беременности от 25 до 34 нед производится обязательная профилактика РДС новорождённого глюкокортикоидами, способствующая созреванию сурфактанта лёгких плода.

Сурфактант - гетерогенная смесь липидов и белков, синтезируемая в больших альвеолах, покрывает их, способствует открытию и препятствует их коллапсу при вдохе.

Под влиянием глюкокортикоидов, введённых беременной или непосредственно плоду, наблюдается более быстрое созревание лёгких, так как происходит ускоренный синтез сурфактанта. При сроке беременности более 34 нед профилактика РДС не показана.

· Дексаметазон в/м 4 мг 5 инъекций, с интервалом введения 6 часов, курсовая доза - 20 мг или в/м по 6 мг 4 инъекции с интервалом введения 12 ч, курсовая доза - 24 мг. Пероральное назначение дексаметазона по 2 мг (4 таблетки) 4 приёма в первый день (суточная доза 8 мг), по 2 мг 3 приёма во второй день (суточная доза 6 мг), по 2 мг 2 приёма в третий день (суточная доза 4 мг). В настоящее время в странах с высокоразвитой неонатальной службой профилактика РДС глюкокортикоидами не проводится.

· Бетаметазон в/м по 12 мг, 2 раза в день, с интервалом введения 24 ч, курсовая доза - 24 мг. В европейских странах используют однократное введение 12 мг препарата.

Оптимальная длительность экспозиции глюкокортикоидов 48 ч. Профилактическое действие глюкокортикоидов продолжается 7 дней. Допустимо однократное повторное (через 7 дней) введение глюкокортикоидов при сроке беременности менее 34 нед и отсутствии признаков зрелости лёгких плода.

Противопоказания к применению глюкокортикоидов:

· язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
· недостаточность кровообращения III стадии;
· эндокардит;
· почечная недостаточность;
· активная форма туберкулёза;
· тяжёлые формы СД;
· остеопороз;
· тяжёлая форма нефропатии;
· острая инфекция или обострение хронической;
· синдром Кушинга;
· порфирия.

Седативная терапия. В качестве седативных препаратов применяют:

· оксазепам по 0,01 2–3 раза в день;
· диазепам по 0,015 1–2 раза в день.

Симптоматическая терапия спазмолитиками в качестве монотерапии в настоящее время практически не используется.

В комплексной терапии применяют раствор дротаверина 2,0 мл в/м, раствор папаверина гидрохлорида 2% 2,0 в/м.

Для ингибирования синтеза простагландинсинтетазы применяют в порядке скорой помощи нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - индометацин в свечах по 50–100 мг, 1–2 раза, с 14 до 32 нед беременности. Длительному применению препятствуют описанные побочные эффекты - кровоизлияния в надпочечники плода.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

В случае сопутствующей экстрагенитальной патологии проводят консультацию соответствующих специалистов.

СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Тесная связь и преемственность в работе врачей акушеров-гинекологов и неонатологов - основной принцип организации медицинской помощи при преждевременных родах.

Ответственный врач акушер-гинеколог обязан заблаговременно известить о рождении глубоко недоношенного ребёнка врачанеонатолога, владеющего навыками реанимации, в обязанности которого входит подготовка и включение инкубатора, снабжение кислородом, согревание белья, исправность и готовность диагностической и лечебной аппаратуры, комплектность лекарственных средств для реанимации и интенсивной терапии.

Врач-неонатолог обязан присутствовать на родах, оказывать необходимую реанимационную помощь и обеспечить транспортировку ребёнка из родильного зала в отделение интенсивной терапии.

В случае нормального течения родов их ведут выжидательно, проводят адекватное обезболивание родов.

Промедол из-за его неблагоприятного влияния на дыхательный центр плода при преждевременных родах применять нецелесообразно. Оптимальный метод обезболивания при преждевременных родах - эпидуральная анальгезия, позволяющая:

· снизить риск возникновения аномалий сократительной деятельности матки;
· снизить гиперактивную родовую деятельность;
· достигнуть стойкой релаксации мышц тазового дна, что приводит к снижению травматизма в родах.

Основной задачей ведения I периода родов является профилактика быстрого их течения. Адекватное обезболивание и недопущение бурной родовой деятельности – основные мероприятия профилактики травматизации недоношенных детей.

В случае развития аномалий родовой деятельности проводят их лечение. Коррекция нарушений сократительной деятельности матки при быстрых преждевременных родах проводится внутривенным капельным введением токолитиков. Токолиз продолжается не менее 2–3 часов, так как после быстрой отмены препарата вновь возникают дискоординированные сокращения или гиперактивность матки. Токолиз следует прекратить при открытии шейки матки на 8–9 см, т.е. за 30–40 мин до предполагаемых родов. Препаратом выбора является гексопреналин (гинипрал©). В начале лечения 10 мкг гинипрала© (1 ампула - 2 мл) разводят в 10 мл раствора натрия хлорида, водят в/в медленно, затем продолжают инфузии со скоростью 0,3 мкг/мин. Можно инфузии делать без предварительного болюсного введения препарата. Также используют гинипрал© концентрат для инфузий 25 мкг (1 ампула - 5 мл). Концентрат для инфузий растворяют в 500 мл раствора натрия хлорида или 5% растворе глюкозы.

Концентрат для инфузий удобно применять в автоматически дозирующих инфузоматах. При использовании инфузоматов 75 мкг (3 ампулы концентрата для инфузий 25 мкг) разводят изотоническим раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы до 50 мл; скорость инфузии - 0,3 мкг/мин (табл. 25-1).

Таблица 25-1. Расчёт дозы гексопреналина для внутривенного введения со скоростью 0,3 мкг/мин

При слабости родовой деятельности проводят её стимуляцию. Введение стимулирующих средств при преждевременных родах следует проводить осторожно, отслеживая характер родовой деятельности и состояние плода. Наиболее эффективный метод родостимуляции - сочетанное применение окситоцина 2,5 ЕД и ПГ-F2a в дозе 2,5 мг в 500 мл 0,9% раствор натрия хлорида. Введение должно проводиться, начиная с 5–8 капель в минуту. В дальнейшем дозу увеличивают каждые 10–20 мин на 4–5 капель до появления регулярных схваток с частотой 3–4 за 10 мин. Более хороший эффект даёт введение утеротонических средств, например окситоцина, через инфузомат: 0,075 мкг/мин в/в капельно.

При преждевременных родах показано осторожное введение утеротонических средств только до нормализации сократительной деятельности матки под контролем монитора 1–2 часа, затем продолжается введение раствора натрия хлорида без утеротонических средств. Если регулярная родовая деятельность в дальнейшем продолжается, то утеротонические средства используются для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

При возникновении слабости родовой деятельности во II периоде родов также можно вводить окситоцин. Применение так называемого метода Кристеллера, вакуум-экстрактора при недоношенном плоде особенно противопоказано.

Использование акушерских щипцов возможно при сроках гестации 34–37 нед.

Родоразрешение при преждевременных родах должно быть максимально бережным, особенно при сочетании этой патологии с ЗРП. Необходимо особо отметить, что место родоразрешения женщин с преждевременными родами определяется возможностями перинатальной службы. При отсутствии возможностей эффективной реанимации (ИВЛ, введение искусственного сурфактанта) роженице показан перевод в лечебное учреждение более высокого уровня.

Пудендальная анестезия является обязательной даже при эпидуральной анальгезии в родах. Для неё используют не менее 120 мл 0,5% раствора новокаина или 10 мл 2% раствора лидокаина. Вопрос о рассечении промежности должен решаться в зависимости от её состояния, податливости, «высоты», паритета и срока гестации – чем меньше срок, тем более показана перинеотомия.

При тазовом предлежании недоношенного плода предпочтительным следует считать КС, однако при отказе роженицы или наличии противопоказаний роды могут быть проведены через естественные родовые пути бережно с соблюдением всех правил оказания помощи в данной ситуации (пудендальная анестезия, перинеотомия), с оказанием пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании и очень осторожным классическим ручным пособием при смешанном и ножном.

Не следует поднимать ребёнка или опускать ниже уровня матки, чтобы не создавать гипер или гиповолемию у новорождённого. Принимать ребёнка необходимо в тёплые пелёнки. Отделение его от матери целесообразно проводить после окончания пульсации пуповины, а до этого необходимо отсосать слизь из дыхательных путей, оценить состояния ребёнка по шкале Апгар и Сильвермана для определния объёма и этапности лечебных мероприятий.

Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах проводится по обычной методике (внутривенное введение преимущественно окситоцина).

Вопрос о досрочном родоразрешении путём операции КС решается индивидуально.

В интересах плода в эти сроки беременности может быть поставлен вопрос об операции:

· при перинатальном риске;
· тазовом предлежании;
· при поперечном, косом положении плода;
· при наличии отягощённого акушерского анамнеза (бесплодие, невынашивание);
· совокупности различных показаний.

Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению со стороны плода при сроке беременности менее 34 нед целесообразно только при наличии реанимационноинтенсивной неонатальной службы. Во время производства операции при неразвернутом нижнем сегменте матки более целесообразен продольный разрез (не «тупое» разведение краёв раны) на матке, поскольку извлечение плода при поперечном разрезе может быть затруднено.

Следует отметить, что наиболее щадящим является извлечение плода в целом плодном пузыре.

В случае ПРПО вопрос о сроках и способах родоразрешения зависит от срока беременности и возможностей неонатальной службы акушерского учреждения.

В настоящее время при недоношенной беременности и ПРПО придерживаются выжидательной тактики с контролем над возможным развитием инфекции. Выжидательная тактика более предпочтительна, чем меньше срок беременности, так как с течением безводного промежутка происходит ускоренное созревание сурфактанта лёгких плода и снижение частоты болезни гиалиновых мембран. Описаны благоприятные исходы даже в случае сверхдлительного (до 4–5 недель) излития вод.

Акушерская тактика при ПРПО включает в себя:

· госпитализацию в специализированную палату, оборудованную бактерицидными лампами;
· обработку палаты, которая производится по принципу текущей уборки родильного блока - смена стерильных подкладных пелёнок 3–4 раза в день и ежедневная смена белья;
· постельный режим;
· ежедневное измерение окружности живота и ВДМ;
· контроль количества и характера подтекающих вод;
· трёхчасовой контроль температуры тела и сердцебиения плода;
· контроль уровня лейкоцитов крови с интервалом 12 часов, при его нарастании оценка лейкоцитарной формулы;
· мазки на микрофлору каждые пять дней.

При наличии оснащённой лабораторной базы посев из цервикального канала с определением чувствительности к антибиотикам, при наличии иммунологической лаборатории - определение С-реактивного белка.

В течение 48–72 ч проводится токолитическая терапия.

У беременных с высоким риском инфекционных осложнений целесообразна профилактическая антибактериальная терапия. Лечение антибиотиками начинают при нарастании лейкоцитоза и других проявлениях хорионамнионита.

Только с участием беременной необходимо решать вопрос о пролонгировании беременности или отказе от него.

Женщина должна получить всю достоверную информацию о предполагаемой акушерской тактике, возможных осложнениях и риске неблагоприятного исхода. Для выработки тактики целесообразно привлечение неонатолога, который обязан предоставить беременной информацию о перспективах новорождённого, ближайших и отдалённых последствиях того или иного решения.

Примерные сроки нетрудоспособности

Длительность нетрудоспособности зависит от выраженности угрозы прежде-временных родов.

После произошедших преждевременных родов выдается послеродовый отпуск на 86 дней.

Оценка эффективности лечения

Пролонгирование беременности свидетельствует об эффективности проводимого лечения.

При ПРПО критерии эффективности:

· прогрессирование беременности;
· отсутствие симптомов хорионамнионита;
· отсутствие признаков нарушения состояния плода.

ПРОФИЛАКТИКА

Наблюдение за беременной, своевременная диагностика и лечение возникающих нарушений (инфекции, ИЦН, сопутствующей экстрагенитальной патологии).

К профилактическим мероприятиям относят:

· рациональную предгравидарную подготовку;
· выделение групп риска по преждевременным родам;
· профилактику плацентарной недостаточности с ранних сроков беременности.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Преждевременные роды неблагоприятны для ребёнка. При появлении болей внизу живота, напряжении матки, подозрении на излитие вод следует немедленно обратиться к врачу. Рекомендации к госпитализации следует выполнять неукоснительно.

ПРОГНОЗ

Выживаемость недоношенных новорождённых определяется рядом факторов:
· сроком беременности;
· массой тела при рождении;
· половой принадлежностью - мальчики обладают худшей способностью к адаптации;
· предлежанием (смертность при тазовом предлежании в 5–7 раз выше, чем при головном в случае ведения родов через естественные родовые пути);
· способом родоразрешения;
· характером родовой деятельности (фактор риска - быстрые роды);
· наличием ПОНРП;
· наличием хорионамнионита;
· тяжестью внутриутробного инфицирования плода.

1. Название протокола: Преждевременные роды

2. Код (коды) по МКБ-10 О60.

3. Определение:

Преждевременными родами называют роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 недель.

5. Классификация : нет.

6. Факторы риска:

1. Преждевременные роды в анамнезе.

2. Курение.

3. Низкий социальный статус.

4. Инфекционные заболевания.

5. Истмико-цервикальная недостаточность.

6. Аномалии развития матки.

7. Многоплодная беременность.

8. Возраст 16 лет и младше.

9. Низкий росто-весовой показатель.

7.Первичная профилактика:

Определить группы риска.

Ранняя диагностика угрозы преждевременных родов.

Диагностики и лечения бактериального вагиноза до 20 нед. беременности.

Не доказана эффективность влияния на частоту преждевременных родов:

Усиленного антенатального ухода: увеличение дородовых посещений,

постельный режим, психологическая и социальная поддержка, диеты, половое воздержание, госпитализация в «критические сроки», раннее профилактическое использование токолитиков, метаболическая терапия и т.д.

Наложения профилактического шва на шейку матки кроме случаев ИЦН.

Лечения бактериального вагиноза после 20 нед. гестации.

Профилактического назначения антибиотиков при целом плодном пузыре.

8. Диагностические критерии:

Клинически документированные сокращения матки – 2 за 10 минут в сочетании со структурными изменениями шейки матки и/или разрывом плодных оболочек.

9. Перечень основных диагностических мероприятий:

Партограмма.

При преждевременном дородовом разрыве плодных оболочек – смотри Протокол «Дородовый разрыв плодных оболочек».

10. Тактика лечения:

На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки об ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактики и возможных осложнениях.

Врачебная тактика при ведении преждевременных родов в основном определяется: гестационным сроком и состоянием родовых путей.

Открытие маточного зева	Срок беременности
менее 34 нед.	34-37 нед.
менее 3 см	- Токолиз на время профилактики РДС и транспортировки - начать профилактику антибиотиками: ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка - перевод на 3 уровень	- токолиз на время транспортировки - начать профилактику антибиотиками: ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка - перевод на 2 уровень
более 3 см		- начать профилактику антибиотиками: ампициллин по 2 г в/в каждые 6 часов до рождения ребенка - вызов неонатолога - роды

Антибиотикопрофилактика показана при любом виде преждевременных родах.

11. Профилактика РДС проводится с 24 до 34 недель беременности:

Внутримышечно 4 дозы дексаметазона по 6 мг с интервалом в 12 часов (24 мг в течение 48 часов) или бетаметазон по 12 мг в/м через 24 часа (24 мг в течение 48 часов).

Применение глюкокортикоидов с 22 до 24 нед. неэффективно.

Повторные курсы лечения глюкокортикоидами противопоказаны.

Токолиз

Цель токолитической терапии:

· Проведение курса профилактики РДС.

· Перевод на соответствующий уровень оказания неонатальной помощи.

Препаратами для токолиза являются нифедипин и атосибан , поскольку доказаны их преимущества по сравнению с другими препаратами.

Схема применения нифедипина.

10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются – через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза – 160 мг/день.

Схема применения атосибана.

Терапия атосибаном должна проводить в три последовательных этапа:

1 – сначала болюсно вводится раствор для инъекций в начальной дозе 6,75мг или 0,9мл,

2 – сразу после этого проводится длительная инфузия раствора в высокой дозе – 300мкг/мин - это 18мг, или 24 мл в час (нагрузочная инфузия) в течение 3 часов,

3 – после этого проводится длительная инфузия (до 45 часов) концентрата в низкой дозе 100мкг/мин - это 6мг или 8мл в час.

Длительность лечения не должна превышать 48 часов.

Общая доза на весь курс не должна превышать 330мг.

Контроль состояния плода, измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем ежечасно в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинированное назначение токолитиков увеличивает риск побочных эффектов и практически не имеет преимуществ перед назначением одного препарата.

При хориоамнионите токолитическая терапия противопоказана!

13. Особенности ведения преждевременных родов:

1. Непрерывная психологическая поддержка во время родов, полная информированность пациентки о сложившейся акушерской ситуации и прогнозе исхода родов для новорожденного.

2. Ведение преждевременных родов при головном предлежании плода осуществляется через естественные родовые пути. Преждевременные роды независимо от срока беременности не являются показанием к кесареву сечению.

3. Ведение родов при тазовом предлежании – смотри Протокол «Тазовое предлежание».

4. Ведение родов при преждевременном дородовом разрыве плодных оболочек – смотри Протокол «Дородовый разрыв плодных оболочек»

5. При обезболивании родов не применять лекарственные препараты, угнетающие дыхательный центр плода. Предпочтительнее эпидуральная анестезия.

6. Не проводить рутинно эпизиотомию, пудендальную анестезию.

7. Обязательное присутствие неонатолога.

8. Температура в родильном зале не менее 28º, строго соблюдать «тепловую цепочку».

9. При выкладывании младенца на грудь матери покрыть его теплым одеялом, дыхание и сердцебиение выслушать в этом положении

10. Пережать пуповину после прекращения пульсации.

11. По возможности обеспечить раннее грудное вскармливание.

ИНДУКЦИЯ РОДОВ

1. Название протокола: Индукция родов

2. Код (коды) по МКБ-10: нет

3. Определение:

Родовозбуждение или индукция родов – искусственная стимуляция или сокращений матки, которые ведут к структурным изменениям шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие) и рождению плода при сроке беременности 22 недели и более.

Беременность для каждой женщины - особый период. Одной из распространенных тревог будущих мам являются преждевременные роды (по МКБ 10 код О60). Даже не смотря на то, что беременность протекает без осложнений, угроза преждевременных родов не исключена.

Преждевременные роды

Преждевременными родами (по МКБ 10 код О60) считаются роды до наступления 38-ой недели. В медицинской практике долгое время считали преждевременными роды, начиная с 28-ой недели. Роды в более ранние сроки называли выкидышем. Современное оборудование позволяет выходить ребенка, рожденного после 22 недель, вес которого составляет более 1 кг. Частота преждевременных родов в мире не сокращается, зато показатели выживаемости ребенка выросли. Однако не каждый роддом оснащен подобными технологиями. Именно поэтому следует заранее выбрать роддом, в котором планируете рождение ребенка.

В зависимости от срока беременности преждевременные роды (по МКБ 10 код О60) подразделяются на:

• слишком ранние - роды, начавшиеся в период с 22 по 27 недели, плод в эти сроки достигает веса от 0,5 кг до 1 кг
• ранние - роды, начавшиеся в период с 28 по 33 недели, ребенок в эти сроки достигает веса от 1 кг до 2 кг
• преждевременные роды - процесс родов начинается с 34 по 37 недели, вес новорожденного достигает 2,5 кг

Лечение отличается на каждом периоде. Но чем продолжительней плод находится в животе у матери, тем выше вероятность, что ребенок выживет.

Причины преждевременных родов

Факторы, повышающие риск преждевременных родов:

1. Инфекционные заболевания, воспалительный процесс - особенно риск возрастает на ранних сроках. Во время своего развития плод увеличивается в размере, провоцируя растяжение матки. Воспалительный процесс оказывает влияние на мышечную ткань, препятствуя их растяжению. При наличии препятствий к растяжению, матка пытается скинуть плод, вызывая роды. Вот почему врачи рекомендуют сделать анализы на наличие инфекций и вылечить их до момента зачатия. Это позволит увеличить вероятность сохранить беременность.
2. Наличие патологии в шейке матки. Характерной чертой патологии является слабость матки. Она не может удержать развивающийся плод. Под воздействием давления ребенка происходит раскрытие матки, вызывая преждевременные роды (по МКБ 10 код О60). Редко аномалия шейки матки бывает врожденной. Как правило, возникает вследствие аборта или выкидыша, превышающее норму наличие мужских гормонов в женском организме.
3. Многоплодная беременность (минимум двойней). Сильное растяжение полости матки при беременности, как минимум двойней, может спровоцировать роды раньше времени.
4. Патологическое развитие матки.
5. Сахарный диабет.
6. Нарушение функционирования щитовидной железы.
7. Преждевременные роды (по МКБ 10 код О60) не первые, а вторые и более.
8. Тяжелые условия труда.
9. Стрессовые ситуации, вредные привычки.

От продолжительности нахождения ребенка в животе матери зависит не только вероятность выживания плода, но и здоровье будущего малыша. Вот почему важно своевременно оказать необходимую помощь и сделать все, чтобы роды начались позже. Поэтому немаловажно знать симптомы.

Преждевременные роды (по МКБ 10 код О60) бывают:

• угрожающие
• начинающиеся
• начавшиеся

Угрожающие преждевременные роды проявляются в болевых ощущениях внизу брюшной полости и области поясницы. Живот твердеет, но раскрытие шейки матки не происходит.

Симптомы начинающихся преждевременных родов:

• повышается тонус матки
• начинаются схватки
• болевые ощущения внизу живота
• околоплодные воды изливаются

Симптомы начавшихся преждевременных родов практически не имеют отличий от обычных. Но чаще сопровождаются осложнениями, например, кровотечением. По времени такие роды проходят быстрее.

Диагностика преждевременных родов

Для диагностики важным критерием является то, в каком состоянии находится шейка матки, а также плодный пузырь. Отправившись в роддом, для подтверждения или опровержения предварительного диагноза доктор начинает обследование:

1. Изучается протокол беременности, обращая внимание на наличие факторов риска.
2. Производится осмотр шейки матки, а также влагалища в зеркалах.
3. Определяется наличие околоплодных вод во влагалище
4. Влагалищное исследование предусматривает оценку раскрытия маточного зева, расположение плода. Полученные результаты заносят в протокол. Если существует риск преждевременного отхождения вод, влагалищный осмотр не производят.
5. Оценивается состояние плода при помощи УЗИ. Врач внимательно вслушивается в сердцебиение ребенка, оценивает количество околоплодных вод, выявляет или исключает задержку внутриутробного развития.
6. Чтобы обнаружить или исключить наличие инфекции рекомендуется сделать анализ мочи и крови.

Ведение преждевременных родов

Ведение родов может быть:

• выжидательным
• активным

При выжидательной позиции доктор внимательно наблюдает за тем, как протекает беременность. Зачастую, при родах раньше запланированного срока, необходимо своевременное вмешательство доктора, сделать кесарево сечение.

На протокол ведения родов раньше срока влияют многие факторы:

• стадия родовой деятельности
• насколько раскрыта шейка матки
• инфекционные заболевания

Статистические исследования показывают, что около 30-ти процентов родов раньше срока протекают с отклонениями (слабая или слишком активная родовая деятельность). По этой причине ведение родов раньше срока сопровождается применением спазмолитических препаратов. Кесарево сечение делают в случае наличия тяжелой патологии матери и ребенка. Еще один фактор, согласно которому целесообразно проводить кесарево сечение - предлежание плода. После того, как ребенок родился, приступают к проведению реанимационных мероприятий.

Неблагоприятные последствия ожидают в первую очередь не мать, а ребенка. В зависимости от состояния новорожденного, роженица может задержаться в роддоме.

Последующая беременность будет контролироваться специалистом. Особенно в тот период, в котором тогда начались первые преждевременные роды.

Последствия для новорожденного зависят от срока, на котором находилась беременная. Если это произошло до наступления 28-ой недели, его, вероятнее всего, определят в специализированный роддом с современной аппаратурой. Если ребенок родился в промежуток между 28-ой и 34-ой неделями, специализированный роддом не требуется. Ведь малыш обладает большей жизнеспособностью. После 34-ой недели ребенок самостоятельно может кушать, дышать. Единственная проблема - недостаточная масса тела. Во всех трех вариантах придется уделить много времени для ухода за новорожденным ранее срока. Но со временем малыш не будет отличаться от своих сверстников. Если родовые пути не готовы по причине токсикоза, угрожающего здоровью матери, проводится кесарево сечение, независимо от того, что у ребенка мало шансов выжить.

Лечение

Обнаружив малейшие симптомы начала преждевременных родов, незамедлительно вызовите скорую помощь. Не следует самостоятельно добираться из дома в роддом. Ведь лишнее физическое напряжение и стресс может только усугубить ситуацию. Тем более на ранних сроках, немаловажно попасть именно в специализирующийся на ранних родах роддом. Оснащенный аппаратурой и квалифицированными специалистами роддом повысит вероятность сохранить беременность.

После обращения в скорую помощь постарайтесь успокоиться, можете принять успокоительное средство растительного происхождения (например, пустырник). После осмотра врач решит, на самом ли деле это преждевременные роды. Угроза родить раньше запланированного срока снижается назначением средств, понижающих тонус матки (например, генипрал). Не смотря на то, что частота преждевременных родов не сокращается, грамотное лечение, выполняя рекомендации доктора, и новое оборудование помогут сохранить ребенка и беременность.

Дальнейшее лечение зависит от факторов, спровоцировавших ситуацию. При наличии инфекции доктор назначает антибиотики. Если околоплодные воды отошли на 34-ой неделе, сохранять беременность не целесообразно.

Профилактика преждевременных родов

Чтобы избежать ранних родов, особенно если они не первые, нужно выполнять следующие рекомендации:

1. Пройти медицинский осмотр с целью выявления болезней хронического характера, выявления особенностей строения матки. Вылечить найденные в процессе осмотра инфекции.
2. Вовремя встать на учет к участковому гинекологу. Рассказать доктору подробно про все факторы, которые могут спровоцировать преждевременные роды.
3. Избегайте дома и на работе чрезмерных физических нагрузок. Сведите к минимуму стрессовые ситуации. По рекомендации врача в стрессовых ситуациях дома или на работе можно принимать седативные лекарственные препараты.
4. Вовремя сдавайте анализы по рекомендации лечащего врача.

Соблюдая несложные рекомендации, можно свести к минимуму возможность преждевременных родов. Некоторые беременные стараются как можно дольше оттягивать госпитализацию в роддом. Мотивируя свое решение тем, что беременность комфортней протекает дома. Однако к преждевременным родам следует относиться серьезно. Ведь вы несете ответственность не только за свою жизнь, но и за жизнь будущего ребенка.

Эффективное средство от растяжек после родов существует. Перейдите по ссылке и вы узнаете какого эффекта достигла Анастасия Волочкова.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Преждевременные роды (O60)

Общая информация

Краткое описание

Преждевременные роды - частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода, во время беременности или в родах.

Преждевременными являются роды, которые произошли в 28-37 неделю беременности, а масса плода при этом составляет от 500 до 2500 г.

По определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) если беременность прерывается при сроке 22 недель и более, а масса плода составляет 500 г и более, то роды считают преждевременными.

Код протокола: H-O-020 "Преждевременные роды"
Для стационаров акушерско-гинекологического профиля

Код (коды) по МКБ-10: O60 Преждевременные роды

Классификация

Различают стадии преждевременных родов:

Угрожающие;

Начинающиеся;

Начавшиеся.

Факторы и группы риска

1. Низкое социально-экономическое положение.

2. Возраст беременной моложе 18 либо старше 40 лет.

3. Низкий вес тела до беременности.

4. Неоднократное прерывание беременности на позднем сроке.

5. Многоплодная беременность или многоводие.

6. Преждевременные роды в анамнезе.

7. Пороки развития матки.

8. Травма во время беременности.

9. Инфекции во время беременности.

10. Курение.

11. Наркомания.

12. Алкоголизм.

13. Тяжелые соматические заболевания.

Диагностика

Диагностические критерии

О начале родовой деятельности свидетельствуют регулярные схватки, приводящие к раскрытию шейки матки. Регулярные схватки в отсутствие раскрытия шейки матки не являются признаком начала родов. Диагностика особенно трудна в фазе медленного раскрытия шейки матки, когда преждевременное начало родовой деятельности дифференцируют с гастроэнтеритом, подготовительными схватками и другими состояниями, проявляющимися болью и неприятными ощущениями в животе.

Для преждевременных родов характерно: несвоевременное излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности, дискоординация или чрезмерно сильная родовая деятельность; быстрые или стремительные роды или наоборот увеличение продолжительности родов; кровотечение из-за отслойки плаценты; кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие задержки частей плаценты; воспалительные осложнения, как во время родов, так и в послеродовом периоде; гипоксия плода.

При обследовании необходимо определить возможную причину угрозы прерывания беременности, срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, особенности сердцебиения, характер выделений из половых путей женщины (околоплодные воды, кровь), состояние шейки матки и плодного пузыря (целый, вскрывшийся), наличие или отсутствие признаков инфекции, оценить родовую деятельность, определить стадию преждевременных родов.

Жалобы и анамнез

Для преждевременных родов характерны: схваткообразные боли, неприятные ощущения или чувство распирания внизу живота, возникающие примерно каждые 15 мин. В большинстве случаев беременная отмечает постепенное учащение и усиление приступов.

Тщательно изучают анамнез беременной, уделяя внимание факторам риска преждевременных родов , исключают заболевания со сходной клинической картиной.

Физикальное обследование

Клинические симптомы:

Кровотечение из половых путей в 80%;

Болевой синдром различной степени выраженности;

Локальная болезненность и напряжение при пальпации матки;

Окрашивание кровью околоплодных вод;

Симптомы шока (болевого или гиповолемического);

Признаки внутриутробной гипоксии плода (аускультация, по возможности КТГ).

Объем обследования:

1. Характер гемодинамических показателей - АД, пульса, окраска кожных покровов.

2. Оценка маточного тонуса и состояния плода.

3. Осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах. Обращают внимание на наличие во влагалище околоплодных вод.

4. После исключения преждевременного излития околоплодных вод и предлежания плаценты производят влагалищное исследование. Оценивают степень раскрытия внутреннего зева, длину и консистенцию шейки матки, позицию плода и степень вставления предлежащей части в малый таз. Результаты исследования заносят в историю болезни. Если в течение 4-6 ч. отмечается раскрытие шейки матки, ставят диагноз преждевременных родов. При подозрении на преждевременное излитие околоплодных вод от влагалищного исследования воздерживаются. При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование производят только после УЗИ.

5. Предварительный диагноз преждевременного начала родовой деятельности иногда можно поставить при первом влагалищном исследовании - при обнаружении на фоне регулярных схваток раскрытия шейки матки более чем на 2 см либо ее укорочения более чем на 80%.

Лабораторные исследования:

1. Определение уровня гемоглобина и гематокрита.

2. Исследование показателей свертывающей системы, количество тромбоцитов, время свертывания крови.

3. Определение группы крови и Rh-фактора.

4. Общий анализ мочи.

Проводят посев отделяемого из канала шейки матки для выявления Streptococcus agalactiae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae для исключения урогенитальной инфекции.

Инструментальные исследования

УЗИ матки помогает подтвердить диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) (подтверждает диагноз в 15% случаев):

Локализация и состояние плаценты;

Состояние плода (частота сердечных сокращений, двигательная активность плода), исключение предлежания плаценты.

Показания для консультации специалистов: по показаниям.

Дифференциальный диагноз: нет.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Термометрия (каждые 3 часа).

2. Частота сердцебиений плода (каждые 30 минут).

3. Определение количества лейкоцитов в крови и СОЭ (2 раза в день).

4. Клинический анализ крови (при поступлении, в дальнейшем по показаниям).

5. Бактериологическое исследование отделяемого из половых путей.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Иммунологические исследования (определение общего количества Т-лимфоцитов, выявление С-реактивного белка, и т.д.) по показаниям.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Тактика лечения:

1. Родоразрешение проводить с мониторингом жизненно важных функций.

2. Тщательный контроль состояния беременной - ЧСС, АД, гемоглобин, показатели свертывающей системы, контроль диуреза через мочевой катетер.

3. Контроль состояния плода КТГ, УЗИ.

4. Противошоковая терапия.

5. Лечение синдрома ДВС.

6. Ингаляции кислорода.

В зависимости от акушерской ситуации выбирают консервативно-выжидательную или активную тактику ведения преждевременных родов. Консервативно-выжидательная тактика показана при целом плодном пузыре, сроке беременности до 36 недель, хорошем состоянии матери и плода, раскрытии шейки матки не более чем на 2-4 см, отсутствии признаков инфекции.

В случае преждевременного излития околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности при сроке беременности 22-34 нед., хорошем состоянии матери и плода, отсутствии тяжелой экстрагенитальной и акушерской патологии и признаков инфекции также следует придерживаться консервативно-выжидательной тактики в связи с неготовностью матки, особенно ее шейки, к родам и обусловленными этим затруднениями в родовозбуждении. В первые 3-5 дней после излития околоплодных вод могут возникать спазм сосудов в системе маточно-плацентарного кровообращения и вследствие этого - гипоксия плода, возрастает опасность развития инфекции. В связи с этим необходим тщательный контроль за состоянием женщины и плода.

Активную тактику ведения родов применяют при вскрывшемся плодном пузыре, регулярной родовой деятельности, наличии признаков инфекции, нарушении жизнедеятельности плода, тяжелых экстрагенитальных заболеваниях женщины, осложнениях беременности (токсикозы беременных, многоводие и др.), не поддающихся терапии, при подозрении на пороки развития плода. Роды, как правило, ведут через естественные родовые пути, за исключением тех случаев, когда возникают экстренные показания со стороны матери или плода к кесареву сечению.

Цели лечения

При угрожающих и начинающихся родах проводят комплексное лечение, направленное на снижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки, повышение жизнедеятельности плода и его «созревание», а также на устранение патологических состояний, явившихся причиной преждевременных родов.

При начавшихся родах целью является снижение риска возникновения патологических состояний и инфекционных осложнений у матери и плода.

Немедикаментозное лечение

Для лечения беременных, у которых отмечаются угрожающие преждевременные роды, необходимо назначать постельный режим. Можно использовать физиотерапевтические средства такие как электрорелаксация матки с помощью воздействия на нее переменного синусоидального тока с частотой в диапазоне от 50 до 500 Гц и силой тока до 10 мА, электроаналгезия, электрорелаксация, иглорефлексотерапия.

Медикаментозное лечение

1. При угрожающих и начинающихся родах назначают:

Седативные средства (препараты валерианы, пустырника);

Средства снижающие сократительную деятельность матки (сульфат магния , тербуталин , индометацин ) (A) .

Обязательна профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, для ускорения созревания легких плода беременной назначают дексаметазон по 12 мг в сутки, в течение 2 дней; если роды не наступили и срок беременности не превышает 32 недель, рекомендуется через 7 дней повторить курс лечения дексаметазоном в той же дозе (A) .

2. При начавшихся родах:

Для стимуляции родовой деятельности используют окситоцин и (или) простагландины в том же режиме, что и при своевременных родах. Средства стимулирующие сокращения матки следует вводить осторожно, строго контролируя характер сократительной деятельности матки.

3. При быстрых и стремительных преждевременных родах:

Используют средства, тормозящие родовую деятельность (токолитики) (до открытия шейки матки до 2 см).

4. Преждевременные роды могут быть вызваны искусственно (индуцированные преждевременные роды) в связи с тяжелой патологией беременной и даже смертью плода. Для их возбуждения применяют окситоцин, простагландины (простагландины могут вводиться внутривенно, интра- и экстраамниально).

Дальнейшее ведение

После преждевременных родов наблюдение за женщиной происходит так же, как и после нормальных родов. Если женщина хочет в дальнейшем иметь детей, ей необходимо пройти тщательное обследование, чтобы устранить причины преждевременных родов.

Особое внимание после преждевременных родов уделяется ребенку, так как у него имеют место признаки незрелости. Недоношенные новорожденные плохо переносят различные стрессовые ситуации, возникающие в связи с началом внеутробной жизни. Их легкие еще недостаточно зрелые для осуществления адекватного дыхания, пищеварительный тракт не может еще полностью усвоить некоторые необходимые вещества, содержащиеся в молоке. Слаба также устойчивость недоношенных новорожденных и к инфекции, из-за увеличения скорости потери тепла нарушается терморегуляция. Повышенная хрупкость кровеносных сосудов является предпосылкой для возникновения кровоизлияний, особенно в желудочке мозга и шейном отделе спинного мозга.

Самыми распространенными и тяжелыми осложнениями для недоношенных новорожденных являются синдром дыхательных расстройств, внутричерепные кровоизлияния, инфекции и асфиксия. У детей, рожденных от матерей с различными экстрагенитальными заболеваниями, с гестозом или с фетоплацентарной недостаточностью, могут быть признаки задержки внутриутробного развития.