Семь законов вселенной алены старовойтовой. Обо Всём. Понятие совершенствования мышечной силы

Как вы думаете, нашли ли вы свое настоящее призвание или вы работаете только ради зарплаты? Любите ли вы по-настоящему то дело которым занимаетесь? Ведь на работе человек, по статистике проводит более 25 лет, то есть большую часть своего расцвета.
Как понять, что может вы на самом деле звезда мирового масштаба, а на деле ваши творения слышат лишь стены караоке и близкие друзья? А может вы гениальный педагог но вынуждены работать менеджером в банке, так как там зарплата больше и есть соцпакет?

В китайской метафизике возможность найти свое призвание — это один из столпов хорошей удачи, остальные два — это здоровье и семья, потому как человек, занимающийся своим любимым делом — счастливый человек. И есть очень подробная, действенная форма анализа — Бацзы, или 4 столпа судьбы, основанная на 5 элементах, которая может помочь вам найти свое настоящее призвание, не тратить время впустую на поиск и сразу определиться с вашими настоящими способностями.
На семинаре 26 июля на примере Натальной карты нескольких человек — Геннадия Головкина, Гоар Аветисян, Яны Рудковской и Димаша Кудайбергенова, Насти Каменских, я расскажу о возможностях каждого из 5 элементов. Ведь если изначально человек из влиятельной семьи, с хорошим образованием, то априори у него больше возможностей для открытия бизнеса или достижения высокого поста, но когда человек из глубинки, без доступа к дорогостоящим знаниям достигает успеха у всех возникает мысль — а может и я так смогу? А на что способен каждый из нас мы подробно рассмотрим на семинаре. Предварительная запись обязательна, количество мест ограничено!

Программа семинара:
5 элементов — их возможности и склонности
Признаки действия элементов — необязательно иногда даже карту смотреть, внешность, поведения голос — все это выдает наличие того или иного элемента.
Как подбодрить расслабленную человека- Почву и расслабить напряженный человек-Металл? Очень полезное руководство для начальников и родителей.
Признаки того что ваша деятельность вам явно не подходит.
Коррекции и рекомендации для всех элементов
Благоприятные даты в августе, чем он будет особенным и почему следует быть особенно внимательными в этот месяц.
Активизации по Ци мень Дунь Цзя в августе.

Семинар ведет Елена Ли, профессиональный консультант по феншуй, китайской метафизике и геомантике, Резидент Китайской Академии феншуй и метафизике, создатель и владелец компании Солнечный феншуй.

Программа семинара, длительность — 1 час. Начало в 19:30. Предварительная запись обязательна, количество мест ограничено!
Для всех участников семинара:
Вы можете задать все вопросы мастеру феншуй Елене Ли
Напитки и угощение для всех желающих
Скидка 20% на все амулеты феншуй только в день семинара.
Подарки для отличного феншуй каждому участнику семинара.
Стоимость 3988 тенге
Предварительная запись по телефону +7 707 111 86 18, +7 707 111 86 18
Адрес: Алматы, улица Карасай батыра 61, угол Абылай хана

Успешно применяют их в торговле, остальные – не имеют о них представления или не умеют ими пользоваться. Одним из таких инструментов являются уровни Фибоначчи, от правильного построения которых может зависеть успешность вашей торговой системы. В этой статье вы узнаете, как строить линии Фибоначчи, а также познакомитесь с такими видами уровней, как коррекция и расширение.

Что такое уровни Фибоначчи?

В 13 веке известный математик Леонардо Фибоначчи изобрел числовую последовательность, присущую всем явлениям в природе. Если вы будете прибавлять предыдущую цифру к последующей, то получите числовую последовательность Фибоначчи. При делении предыдущей цифры на следующую в числовой последовательности получается примерно одинаковое значение – 0,618. Данное наблюдение, получившее название «золотое сечение», нашло свое применение и в трейдинге с появлением на инструмента, определяющего уровни Фибоначчи. Для чего же используются линии Фибоначчи? Данный инструмент применяется для поиска уровней поддержки и сопротивления, а также для установки значений тейк-профита. Не бойтесь, вам не придется ничего считать, ваше программное обеспечение сделает это за вас. Вам остается только научиться строить уровни Фибоначчи. См. также, чем отличаются от недобросовестных дилинговых центров.

Как строить уровни коррекции Фибоначчи?

Уровни Фибоначчи используются для определения окончания коррекции и продолжения тренда. Поэтому входить в сделки, опираясь на линии Фибоначчи, следует только по направлению текущего тренда. Как же проводить линии Фибоначчи на графике? Для начала необходимо определить, какой перед вами тренд – нисходящий или восходящий. Например, наблюдается восходящий тренд, тогда нужно найти минимальную точку на графике. Затем в панели инструментов следует выбрать инструмент «Линии Фибоначчи», найти на графике минимальную точку и, не отпуская левую кнопку мыши, растянуть сетку инструмента от нее до того места, где началась коррекция. В итоге вы получите следующие уровни возможного окончания коррекции: 23.6, 38.2, 50.0, 61.8, 100. Данными уровнями является процентное соотношение от заданного отрезка, но именно от них можно ожидать отскока цены и продолжения текущего тренда. На рисунке ниже видно, как цена действительно протестировала уровень 38.2, а затем произошел отскок, и цена возобновила свое движение вверх, что дало нам возможность для хорошего заработка.

Рассмотрим пример применения уровней Фибоначчи на нисходящем тренде. Сначала необходимо определить на графике ближайший локальный максимум и от него, не отпуская левой кнопки мыши, протянуть сетку Фибоначчи до того места, с которого началась коррекция. Как оказалось, цена дошла до уровня 50.0 перед тем, как развернуться и продолжить движение вниз.

Нельзя со 100% уверенностью сказать, от какого уровня произойдет отскок, в нашем первом примере – это был уровень 38.2, а во втором – 50.0. Поэтому не следует входить в сделки сразу после касания ценой одного из уровней Фибоначчи, возможно, что это вовсе и не коррекция, а начало нового тренда. Стоит дождаться появления подтверждающих сигналов: паттерны Price Action, или трендовые линии, и только затем входить в рынок.

Как задавать новые уровни в сетке Фибоначчи?

Иногда необходимо удалить ненужные уровни или добавить новые в сетке Фибоначчи. Делается это очень просто. Достаточно установить уровни Фибоначчи, как это описывалось ранее, дважды щелкнуть мышью по пунктирной линии, соединяющей минимум и максимум, а затем, кликнув правой кнопкой мыши, выбрать «Свойства Fibo». Перед вами откроется окно настроек, в котором можно поменять значения уровней, для этого нужно перейти во вкладку «Уровни Фибоначчи». Мы рекомендуем вам удалить уровень 23.6, поскольку он не является таким значимым, как остальные. Выбираем этот уровень и нажимаем «Удалить». Добавлять уровни так же просто, как и удалять. Например, можно добавить уровень 78.6, поскольку он является квадратным корнем из числа 0,618, которое является «золотым сечением». Для добавления нового уровня нажимаем «Добавить» и в первый столбец вписываем 0,786, а во второй – 78.6 и жмем «OK». Теперь в сетке Фибоначчи появился новый уровень – 78.6, а уровень 23.6 был успешно удален. Не нужно каждый раз вносить изменения при построении новых уровней Фибоначчи, программное обеспечение вашего запоминает их сразу после того, как вы вписали необходимые значения и нажали «ОК». Также в настройках можно изменить цвет и толщину уровней Фибоначчи.

Недостатки уровней Фибоначчи

Мы уже упоминали выше, что уровни Фибоначчи не являются идеальным инструментом. Нельзя знать наверняка, от какого уровня произойдет отскок цены – от 38.2, 50.0 или 61.8. А может и вовсе произойдет разворот тренда в другую сторону. Даже если и произошел отскок от одного из уровней, то импульс может оказаться краткосрочным, и цена продолжит двигаться в противоположном направлении от нашей сделки. Как же снизить вероятность появления ложных сигналов? Торговля по уровням Фибоначчи считается успешной только в комбинации с другими инструментами теханализа. Далее мы рассмотрим, как сочетание уровней Фибоначчи с другими инструментами теханализа делает более результативной.

Уровни Фибоначчи и горизонтальные уровни

Известно, что являются очень сильным торговым инструментом, а в сочетании с уровнями Фибоначчи они дают еще больший эффект. Как же их применять на практике? Допустим, у вас ярко выраженный восходящий тренд, вы растягиваете на графике сетку Фибоначчи, соединяя локальный минимум с ближайшим максимумом, который является сигналом к возможной коррекции. Затем вы ищите на графике сильные горизонтальные уровни, которые могут стать для цены хорошей поддержкой. При этом наиболее сильным уровнем будет являться тот, который находится в одной ценовой зоне с горизонтальными уровнями и линиями Фибоначчи. В нашем примере, это цена 1,0510, в которой соединились уровень сопротивления и уровень Фибоначчи со значением 50.0.

Комбинация этих уровней стала отличным сигналом к покупкам, что и получило свое подтверждение, цена неоднократно тестировала этот уровень, а затем продолжила восходящий тренд. Почему так происходит? Большая часть трейдеров использует в своей торговле горизонтальные уровни, другая часть игроков на валютном рынке использует уровни Фибоначчи. Наложение этих уровней друг на друга способствует увеличению вероятности размещения именно в этой ценовой области.

Уровни Фибоначчи и трендовые линии

Как показывает практика, уровни Фибоначчи работают только в условиях тренда, а для его определения лучше всего подходят . Например, на графике наблюдается восходящий тренд, чтобы войти в сделку, необходимо дождаться начала коррекции. Мы проводим трендовую линию по двум локальным минимумам, а также набрасываем на график сетку Фибоначчи. В итоге цена протестировала уровень 50.0, а трендовая линия послужила уровнем поддержки. Это является хорошим сигналом к покупкам, что и произошло в дальнейшем, цена продолжила движение вверх. Этот пример является еще одним доказательством эффективного сочетания уровней Фибоначчи с другими торговыми инструментами.

Уровни Фибоначчи и паттерны Price Action

Наиболее сильными сигналами является комбинация уровней Фибоначчи и . В нашем примере мы будем искать разворотные модели: пин-бары, . Итак, на графике наблюдается нисходящий тренд, а затем начинается коррекция. Самое время искать сигналы для открытия сделки на продажу. Для этого накидываем на график сетку Фибоначчи и ждем появления паттернов Price Action. На рисунке видно, как цена уверенно преодолевала уровни 23.6 и 38.2, но на уровне 50.0 образовался паттерн доджи, который хоть и не является сильным сигналом, но в сочетании с уровнями Фибоначчи его вполне можно использовать. Что такое доджи? Это свечная модель Price Action в виде свечи с маленьким телом и длинными хвостами в обе стороны. Она показывает неуверенность игроков на Форекс, возможно, что сила быков иссякла, и медведи взяли над ними верх. Так и произошло, после формирования доджи под уровнем Фибоначчи 50.0 цена развернулась и двинулась вниз.

Для чего нужен торговый инструмент «Расширение Фибоначчи»?

Как открывать сделки, используя уровни Фибоначчи, мы разобрались, а теперь рассмотрим другой инструмент теханализа, который позволит нам выставлять для взятия прибыли. У многих трейдеров возникают проблемы с выставлением тейк-профита, одни делают их очень маленькими, другие – пересиживают в ожидании большой прибыли, что очень часто приводит к неутешительным результатам. С таким торговым инструментом, как «Расширение Фибоначчи» вы всегда будете точно знать, в каком месте выставлять цели по взятию максимальной прибыли. Как строить расширение Фибоначчи? Представим, что на графике наблюдается восходящий тренд. На очередном откате вы вошли в покупки. Для определения уровней тейк-профита необходимо установить «Расширение Фибоначчи». Для этого заходим в меню «Вставка» – «Фибоначчи» и выбираем «Расширение». Теперь необходимо, не отпуская левую кнопку мыши, соединить минимальную точку на графике и точку начала коррекции. Затем нужно дважды кликнуть мышью по пунктирной линии и передвинуть 3-ю точку в место окончания коррекции. В результате на графике появятся уровни, на которых следует разместить значения тейк-профитов.

На рисунке видно, как цена немного не дошла до уровня FE 100.0. Это следует учитывать, поскольку цена не всегда достигает уровней с точностью до одного пункта. Уровни Фибоначчи, как и трендовые линии или горизонтальные уровни, не являются какими-то точными инструментами, до которых цена должна доходить пункт в пункт. Это всего лишь некие зоны спроса и предложения, цена может либо не дойти до уровня несколько пунктов, либо протестировать его, образовав свечу с длинным хвостом. Какие уровни использовать для взятия прибыли? Можно поступить следующим образом: открыть две сделки, первую из них закрыть при достижении уровня FE 100.0, при этом вторую перевести в безубыток и ждать, пока цена не дойдет до уровня FE 161.8.

Таким образом, уровни Фибоначчи в комбинации с другими инструментами теханализа показывают превосходные результаты, а расширение Фибоначчи можно применять для определения целей фиксирования прибыли. Однако линии Фибоначчи имеют субъективное значение, поскольку каждый трейдер имеет свое представление о том, как строить уровни Фибоначчи. Чтобы упростить задачу начинающие трейдеры могут использовать индикатор «Уровни Фибоначчи», скачать который можно совершенно бесплатно по ссылке внизу статьи. Данный индикатор позволит сэкономить ваше время на построение уровней Фибоначчи. Он автоматически определяет уровни Фибоначчи, а также перестраивается под различные и изменение масштаба экрана.

Скачать бесплатно индикатор:

В 1687 году знаменитый английский учёный сэр Исаак Ньютон опубликовал книгу «Математические начала натуральной философии». В этой книге описываются три закона движения, лёгшие в основу классической механики.

Но большинство людей даже не догадываются о том, что законы Ньютона можно применить для увеличения производительности, упрощения работы и достижения успеха. Как? Сейчас расскажем!

Первый закон Ньютона.

Инертность - фундаментальный закон вселенной.

Иными словами, тело в движении стремится оставаться в движении - и наоборот, если тело не движется, оно стремится оставаться недвижимым.

Этот закон полностью применим к нашей производительности. Если тела в состоянии покоя стремятся покоиться и дальше, то, не встав с дивана, мы ничего не добьёмся!

Выходит, главное - это начать что-то делать? Да! Самое главное - это взять и начать. А как только вы начнёте, вам будет гораздо проще оставаться в движении.

Чтобы преодолеть инертность, найдите способ приступить к выполнению задачи в течение менее двух минут.

Обратите внимание, что речь не идет о завершении работы. Фактически, не нужно даже непосредственно работать. Но благодаря первому закону Ньютона, вы часто будете замечать, что, начав эту небольшую часть задания в течение двух минут, продолжать работать будет гораздо легче.

Мотивация часто приходит после начала работы. Найдите способ начать с малого. Разогнавшись, вы сами удивитесь, как легко у вас всё получается!

Второй закон Ньютона.

Иными словами, сила равняется массе, умноженной на ускорение. Давайте посмотрим, как это уравнение можно применить к продуктивности.

Важно понимать: сила - это вектор. А вектор слагается из величины (приложенных усилий) и направления этих самых усилий.

То есть, если вы хотите ускорить объект в определённом направлении, то на ситуацию влияют и количество усилий, и их направление.

Если вы хотите быть более продуктивным, вам стоит задуматься не только над тем, насколько усердно вы трудитесь, но и над тем, куда вы направляете свои усилия. Это одинаково касается и важных жизненных решений, и мелких повседневных задач.

Проще говоря, у вас есть строго определённое количество силы для выполнения работы. И направление этой силы столь же важно, сколь и количество.

Третий закон Ньютона.

У каждого из нас своя средняя скорость выполнения чего-либо. Ваш уровень продуктивности и эффективности - это равновесие продуктивности и непродуктивности сил в вашей жизни.

Что такое силы продуктивности и непродуктивности?

Силы продуктивности - это сосредоточенность, позитивный настрой и мотивация. А силы непродуктивности - это стресс, недосып и попытки делать десять дел сразу.

1. Приложить больше усилий, то есть увеличить количество силы. Вы поднапряжётесь, выпьете ещё чашку кофе и будете больше работать.

Очевидно, что это будет действовать лишь до тех пор, пока вы не перегорите. Увеличение силы может неплохо сработать, но лишь на короткий период.

2. Устранить противодействующие силы. Упростить свою жизнь, научиться говорить «нет», уменьшить количество обязанностей.

Иными словами, устранить всё, что вас сдерживает. Избавившись от противодействующих сил, вы увидите, что теперь ваших усилий (тех же самых, не увеличенных!) хватает, чтобы выполнять гораздо больший объём работы.

Второй вариант - гораздо проще и результативнее. Но большинство людей инстинктивно выбирает первый, потому что не задумывается о законах Ньютона.

Итак:

1. Движущееся тело стремится продолжать движение. Найдите способ приступить к делу в течение двух минут.

1. Стремитесь не только напряжённо работать, но и работать над правильными вещами. Ваши силы ограниченны. Направление их приложения также важно.

3. Продуктивность является балансом противоположных сил. Если вы хотите быть более продуктивным, вы можете либо «продавить» препятствия, либо устранить силы противодействия. Второй вариант менее стрессовый.

Лечение многокомпонентными лекарственными сборами, как правило, более эффективно, чем одиночными растениями и нужно их правильно научится сочетать. При составлении сбора необходимо учитывать индивидуальные особенности больного и наличие сопутствующих заболеваний. И конечно же, учитывать показания и противопоказания растений, при различных болезнях. Поэтому лекарственный сбор должен содержать и дополнительные ингредиенты. При составлении сбора необходимо:

• знать показатели артериального давления и учитывать основную тенденцию его изменения (например, при составлении сбора для больного холециститом с артериальной гипертонией в сбор включают растения не только желчегонные, но и с гипотензивным действием, иначе лечение может спровоцировать гипертонический криз, ухудшить общее состояние);
• следует учитывать состояние кишечной моторики больного, склонность к запорам либо поносам и включать сырье слабительного или вяжущего действия.
• некоторые растения действуют на мускулатуру матки и могут быть опасны для беременных.

Часть растительных препаратов может вызвать аллергическую реакцию организма. В этих случаях надо начать с микросбора (2–3 компонента) и через 5–7 дней добавлять в сбор по одному растению, чтобы выявить аллерген. Растительные препараты обладают многосторонним действием на человеческий организм, что оправдывает применение одних и тех же трав для лечения различных заболеваний. Предусмотреть нежелательное побочное действие лекарственных растений может только врач после всестороннего обследования состояния организма больного.

Количественный состав ингредиентов в лекарственных сборах встречается самый разнообразный. Они могут содержать до нескольких десятков растений, но чаще всего количество ингредиентов составляет от 3 до 7 растений. Необходимо учитывать, что из за постоянных перебоев в снабжении аптечных учреждений необходимым растительным сырьем и сложности самостоятельной заготовки нужных растений сборы, включающие небольшое количество ингредиентов, более доступны, чем многокомпонентные.

Рекомендации по использованию лекарственных сборов существуют разные.

В случае хронических заболеваний лекарственные препараты обычно принимают в течение одного месяца с последующим 5–10 дневным перерывом или в течение 2–3 месяцев с последующим двухнедельным или месячным перерывом. При непрерывном приеме сборов в течение 2–3 месяцев целесообразно иметь 3–4 сбора различных растений однонаправленного действия и во избежание привыкания к ним чередовать каждый из сборов через 10–15 дней на протяжении указанного периода, а затем делать перерыв.

Обычно при лечении лекарственными растениями улучшение наступает через несколько дней, но стойкий эффект удается достичь лишь при длительном (не менее полугода) и регулярном применении трав. Отсутствие положительного эффекта в течение 2–3 недель является, как правило, основанием для замены сбора. Курс лечения сборами и последующее их применение должны определяться лечащим врачом при постоянном наблюдении за ходом течения лечебного или профилактического процесса.

Современной медицинской наукой доказано, что фитотерапия имеет ряд существенных преимуществ перед использованием синтетических медикаментозных химиопрепаратов. Лекарственные растения, как правило, хорошо переносятся больными, не оказывают нежелательного побочного действия, их можно применять в течение длительного периода времени. Они хорошо сочетаются друг с другом и могут оказывать влияние на различные органы и системы, что позволяет лечить одновременно сопутствующие заболевания внутренних органов (желудка, печени, почек и других). Как уже упоминалось выше, лекарственные травы используют в виде настоя, настойки, отвара или сока растения, которые принимают внутрь и вводят в уретру. Терапевтический эффект значительно повышается при электро- , фоно– или магнитофорезе фитопрепарата.

По материалам III Национального астма-конгресса
Большой интерес участников III Национального астма-конгресса, состоявшегося 6-7 октября 2009 года в г. Киеве, вызвал мастер-класс с интригующим названием «Как правильно интерпретировать результаты клинических исследований при обструктивных заболеваниях легких». Его провел заведующий отделом клинической физиологии и клинических исследований ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России, доктор медицинских наук, профессор Заурбек Ромазанович Айсанов.

З.Р. Айсанов

Как правило, врачи с достаточно продолжительным стажем работы имеют четко сформировавшееся собственное мнение об эффективности того или иного препарата. Но нельзя забывать о том, что индивидуальная практика большинства врачей ограничена сравнительно небольшим количеством пациентов с определенной патологией, что не дает возможности беспристрастно оценить эффективность и безопасность применяемых лекарственных средств и других методов терапии. В настоящее время нет другого способа сделать объективное заключение об эффективности той или иной схемы лечения, кроме как проанализировать результаты масштабных клинических исследований.
В клинических исследованиях, в которых изучают эффективность терапии хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ), для определения скорости прогрессирования патологического процесса используют оценку скорости снижения легочной функции. В отношении патогенеза и течения ХОЗЛ , как и в отношении сердечно-сосудистой патологии, применим термин «континуум» (непрерывная последовательность событий). Имеем ли мы возможность повлиять на эту непрерывную последовательность событий, и на каком этапе развития заболевания проводимая терапия будет наиболее эффективной? Ответ на эти вопросы могут дать результаты крупных клинических исследований. Очень важно адекватно оценивать клиническую значимость полученных данных и правильно их интерпретировать.

Исследование TORCH (Towards a Revolution in COPD Health) - первое в истории изучения ХОЗЛ масштабное международное проспективное исследование, включавшее 444 центра из 42 стран мира и более 6 тыс. пациентов. В исследование были включены пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением ХОЗЛ , бывшие или настоящие курильщики (с анамнезом табакокурения не менее 10 пачко-лет), в возрасте от 40 до 80 лет, с объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) менее 60% от должного и его увеличением после ингаляции 400 мкг сальбутамола менее 10%, с отношением ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких до применения бронхолитика не более 0,70. В качестве первичной конечной точки в данном исследовании была выбрана смертность от любой причины. Также критериями эффективности терапии (вторичные конечные точки) служили: смертность от ХОЗЛ , частота обострений ХОЗЛ , качество жизни (по респираторному опроснику госпиталя Св. Георгия), скорость снижения легочной функции. Больные были рандомизированы на 4 группы (приблизительно по 1,5 тыс. человек): комбинированной терапии сальметеролом 50 мкг 2 р/сут и флютиказона пропионатом 500 мкг 2 р/сут (Серетид), монотерапии сальметеролом , монотерапии флютиказоном и плацебо. Период наблюдения за пациентами составил 3 года. Нулевая гипотеза исследования TORCH: комбинация по эффективности не превосходит плацебо.
Результаты исследования показали тенденцию к снижению смертности в группе комбинированной терапии сальметеролом /флютиказоном (на 17,5% по сравнению с группой плацебо; р=0,052). Определенные сомнения в эффективности терапии с точки зрения снижения смертности может вызывать коэффициент достоверности, равный 0,052 (р=0,05 считается пограничным значением). Такие научные организации, как Европейское респираторное общество (ERS) и Американское торакальное общество (ATS), рекомендуют для каждой конечной точки определять пороговое значение коэффициента статистической достоверности. В данном случае снижение на 17,5% следует считать клинически значимой разницей, то есть Серетид существенно снижает смертность больных ХОЗЛ . Давайте рассмотрим причины, по которым снижение смертности в группе комбинированной терапии не было еще более выраженным.
Одним из возможных объяснений того факта, что разница в показателях смертности на фоне комбинированной терапии и плацебо не достигла статистической достоверности,

(плацебо). Такие пациенты начинали применять Серетид или другое эффективное лекарственное средство, но результаты их лечения через 3 года анализировали в группе плацебо (анализ intention-to-treat). Это также могло привести к уменьшению разницы между результатами лечения в основной группе и группе плацебо, так как Серетид на самом деле сравнивали не только с плацебо, но и непосредственно с Серетидом .
После публикации основных результатов исследования TORCH был проведен post-hoc анализ эффективности терапии в зависимости от стадии ХОЗЛ . Смертность от любой причины была наиболее низкой при II стадии заболевания и наиболее высокой при IV стадии. Статистически достоверное снижение смертности на фоне комбинированной терапии сальметеролом /флютиказоном по сравнению с плацебо (на 30%) была достигнуто в подгруппе пациентов со II стадией ХОЗЛ .

Рис. Влияние серетида на многокомпонентное заболевание

Одним из возможный объяснений того факта, что разница в показателях смертности на фоне комбинированной терапии и плацебо не достигла статистической достоверности, может быть исключение из исследования больных с очень тяжелым течением ХОЗЛ . Пациент перед участием в исследовании подписывает информированное согласие, в котором оговаривается вероятность того, что он в течение определенного времени может получать плацебо и не может быть переведен на другую терапию. Поэтому из исследования TORCH были исключены пациенты с очень тяжелым течением ХОЗЛ , которые не могли получать только плацебо, в результате чего смертность от любой причины составила всего 12%. В предыдущих исследованиях этот показатель был выше, например в ISOLDE (Inhaled Steroids in Obstructive Lung Disease in Europe) - около 17%. Если бы в исследование TORCH было включено небольшое количество пациентов с более тяжелым ХОЗЛ , разница показателей смертности в группах комбинированной терапии и плацебо могла бы стать большей и статистически достоверной. То есть мы можем говорить о том, что в данном случае не была правильно рассчитана мощность исследования.
Пациенты со среднетяжелым или тяжелым течением ХОЗЛ , которые при рандомизации попадают в группу плацебо и через некоторое время отмечают ухудшение своего состояния на фоне проводимой терапии, нередко отказываются от дальнейшего приема препарата
Полученные результаты свидетельствуют о том, что лечение ХОЗЛ с применением комбинации ингаляционного кортикостероида и β2-агониста (Серетид) необходимо начинать на ранних стадиях заболевания, что позволяет существенно снизить смертность больных.
Известно, что увеличение частоты обострений способствует более быстрому прогрессированию ХОЗЛ и росту смертности. Комбинированная терапия препаратом Серетид в исследовании TORCH позволила уменьшить количество тяжелых и среднетяжелых обострений в течение 3 лет на 25% по сравнению с группой плацебо (р<0,001), а монотерапия сальметеролом и флютиказоном - только на 12 и 9% соответственно (р<0,001). На 43% в группе комбинированной терапии по сравнению с плацебо (р<0,001) уменьшилась частота тяжелых обострений, требующих применения системных кортикостероидов.
Субанализ показал, что частота среднетяжелых и тяжелых обострений в группе пациентов с ОФВ1 <50% от должного была почти в 2 раза выше по сравнению с группой пациентов, у которых этот показатель составлял >50% от должного. Разница между средним количеством обострений в группах комбинированной терапии и плацебо была более значительной при ОФВ1 >50% от должного. Таким образом, комбинированная терапия может наиболее эффективно уменьшать количество обострений на более ранних стадиях заболевания, в том числе обострений, требующих применения системных кортикостероидов.
В группе Серетида было отмечено достоверное улучшение качества жизни, причем даже через 3 года наблюдения этот показатель не вернулся к исходному значению (то есть качество жизни не ухудшилось до того уровня, который был отмечен перед включением в исследование). Следует отметить, что в группе комбинированной терапии отмечено клинически значимое улучшение качества жизни (изменение показателя более чем на 4 балла по общей шкале респираторного опросника госпиталя Св. Георгия). Ухудшение качества жизни происходило более медленно у пациентов с ОФВ1 >50% от должного во всех группах терапии по сравнению с пациентами с ОФВ1 <50% от должного. Поэтому еще раз необходимо подчеркнуть необходимость применения комбинированной терапии уже на ранних стадиях ХОЗЛ .
Еще недавно считалось, что ни один из представленных сегодня на фармацевтическом рынке препаратов не может замедлять снижение функции легких при ХОЗЛ даже при длительном применении (GOLD, 2007). Единственным эффективным мероприятием считали отказ от курения (Scanlon et al., 2000). В исследовании TORCH было показано, что разница в снижении ОФВ1 через 3 года от начала терапии в группах Серетида и плацебо составила 92 мл. При этом средняя скорость снижения ОФВ1 в группе плацебо составила 55 мл/год, а в группе Серетида - 39 мл/год. На основании полученных данных можно сделать вывод, что Серетид способен замедлять падение ОФВ1 при ХОЗЛ , а следовательно, и прогрессирование заболевания.
Субанализ показал, что между 24-й и 48-й неделями терапии препаратом Серетид в группе пациентов с ОФВ1 >50% от должного отмечается фаза плато в снижении ОФВ1, и возвращение этого показателя к исходному значению происходит значительно медленнее по сравнению с пациентами с более поздними стадиями ХОЗЛ . Хорошо известно, что на более ранних стадиях заболевания скорость снижения легочной функции выше, но и терапия Серетидом у этой категории больных более эффективна в отношении замедления падения ОФВ1, чем на более поздних стадиях.
Таким образом, комбинированная терапия сальметеролом /флютиказоном высокоэффективна при ХОЗЛ , в том числе на ранних стадиях заболевания. Что же может ограничивать их широкое применение в клинической практике? В первую очередь, побочные эффекты. Но в исследовании TORCH было показано, что частота нежелательных реакций была сопоставима во всех группах пациентов и не зависела от стадии заболевания. Нет доказательств того, что комбинированная терапия более опасна на ранних стадиях ХОЗЛ .

В исследовании INSPIRE (Investigating New Standards for Prophylaxis in Reduction of Exacerbations) изучали влияние фиксированной комбинации сальметерола и флютиказона (Серетид) и тиотропия бромида на частоту обострений у пациентов с тяжелым течением ХОЗЛ (первичная конечная точка). В качестве вторичных конечных точек были выбраны время до первого обострения, длительность обострений, скорость снижения легочной функции, качество жизни, смертность от любых причин. Это первое и пока единственное исследование, в котором проводилось прямое сравнение Серетида и тиотропия, что должно было помочь в определении места комбинированных препаратов и бронхолитиков в алгоритме лечения ХОЗЛ .
В исследование были включены 1323 пациента с ХОЗЛ и ОФВ1 менее 39% от должного, из которых 658 принимали комбинацию сальметерола и флютиказона (50/500 мкг 2 раза/сут), 665 - тиотропия бромид (18 мкг/сут). Период наблюдения составил 2 года.
Достоверной разницы между препаратами по влиянию на частоту обострений установлено не было. Однако при разделении пациентов на группы в зависимости от типа обострения (требующие применения системных кортикостероидов или антибиотиков) были выявлены некоторые различия. Серетид продемонстрировал более высокую эффективность в отношении снижения частоты обострений, требующих назначения системных кортикостероидов , а тиотропий был более эффективен в профилактике обострений, требующих применения антибактериальных препаратов.
По влиянию на качество жизни было выявлено преимущество комбинированной терапии сальметеролом /флютиказоном (достоверно большее количество пациентов с клинически значимым - на 4 балла по шкале респираторного опросника госпиталя Св. Георгия - улучшением качества жизни). В группе пациентов, получавших Серетид , более чем наполовину снизилась смертность от любой причины по сравнению с группой тиотропия (р=0,012). Следует еще раз подчеркнуть, что в исследовании INSPIRE принимали участие пациенты с более тяжелым течением ХОЗЛ , чем в исследовании TORCH. У таких пациентов лечение не может ограничиваться только применением бронхолитиков. Частота выбывания пациентов из исследования в группе тиотропия была на 29% выше, чем в группе Серетида . Этот показатель отражает оценку пациентами эффективности лечения. Больные редко отказываются от терапии, которую считают эффективной.

В отличие от предыдущих исследований (и особенно INSPIRE ) в исследовании UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium) как в основной группе, так и в группе контроля было разрешено использование любых препаратов, рекомендуемых для лечения ХОЗЛ , за исключением других антихолинергических средств. При разработке дизайна данного исследования предполагалось, что терапия бронхолитиком может замедлять снижение легочной функции. Данная гипотеза не была подтверждена - не было получено достоверной разницы по скорости снижения ОФВ1 между группами тиотропия и контроля.
В отличие от других исследований в UPLIFT была получена достаточно низкая скорость снижения показателя ОФВ1 - около 37 мл/год в группе тиотропия и 42 мл/год в группе контроля через 3 года наблюдения. Возможным объяснением может быть то, что в исследование UPLIFT было включено незначительное количество курильщиков (29% от общего числа участников, из которых еще четверть бросили курить в ходе исследования). Для сравнения: в исследовании EUROSCOP доля курильщиков составила 100%, в TORCH - 43%, в ISOLDE - 36-39%. Как известно, отказ от курения является наиболее эффективным вмешательством в отношении снижения скорости падения легочной функции. Кроме того, более 60% пациентов перед включением в UPLIFT получали ингаляционные кортикостероиды и β2-агонисты , а в ходе исследования более 75% участников получали комбинацию ингаляционных кортикостероидов и длительно действующих β2-агонистов . Безусловно, эти факторы способствовали замедлению снижения ОФВ1. Субанализ результатов лечения в зависимости от применения ингаляционных
кортикостероидов и β2-агонистов показал, что на фоне комбинированной терапии скорость снижения легочной функции, а следовательно, и прогрессирования заболевания была значительно меньше. В подгруппе пациентов, принимавших ингаляционные кортикостероиды и β2-агонисты , скорость снижения ОФВ1 на фоне плацебо и тиотропия была сопоставима.
В исследовании UPLIFT принимала участие самая большая когорта больных со II стадией ХОЗЛ (46,3%). Очень интересно, что, несмотря на отсутствие строгих рекомендаций о применении ингаляционных кортикостероидов и их комбинаций на ранних стадиях заболевания, более 60% больных со II стадией ХОЗЛ в исследовании UPLIFT принимали эти препараты, причем около 45% - фиксированные комбинации.
Классификация ХОЗЛ основывается на степени снижения показателя ОФВ1, который, в свою очередь, коррелирует с выраженностью воспаления в бронхах. Влияние терапии ХОЗЛ на маркеры воспаления является важным критерием ее эффективности. В исследовании Barnes и соавт. (2006) изучали влияние терапии Серетидом на воспалительный процесс у пациентов co II и III стадией ХОЗЛ . В начале исследования с целью минимизации влияния предыдущей терапии использовался 4-недельный «отмывочный» период, во время которого пациенты не получали медикаментозного лечения. В течение последующих 13 нед. одна группа больных получала Серетид , вторая - плацебо. В группе плацебо за данный период отмечено увеличение количества нейтрофилов в индуцированной мокроте с 80 до 84%, в то время как в группе Серетида этот показатель снизился до 76%; разница между группами к концу исследования была статистически достоверной (р=0,037)., β2-агониста длительного действия. Известно, что β2-агонисты повышают ядерную локализацию глюкокортикоидных рецепторов, усиливая действие кортикостероидов. С другой стороны, кортикостероиды повышают чувствительность β2-рецепторов , что позволяет усилить бронхолитический ответ на прием β2-агонистов . Помимо бронхолитического и противовоспалительного эффекта, Серетид влияет также и на другие звенья патогенеза такого гетерогенного заболевания, как ХОЗЛ (рис.).
Подготовила Наталья Мищенко