Рождение семимесячного ребенка последствия. Уход за недоношенным новорожденным ребенком после выписки из роддома в домашних условиях. Особенности внутренних органов у недоношенных детей

Недоношенными считаются детки, рожденные между 28-й и 37-й неделями протекания беременности. Их масса составляет 1000-2500 г, рост - 35-46 сантиметров. Масса тела до 2,5 кг нередко встречается и у доношенных новорожденных при пороках развития либо при употреблении беременной женщиной алкоголя, наркотиков, табака. Признаками недоношенности являются мягкие ушные раковины, более короткие ножки, отсутствие подкожного жира, усиленный рост пушковых волос на отдельных частях тела, большие размеры переднего родничка, увеличенные лобные и теменные бугры ребенка. Итак, какие же особенности развития разных категорий недоношенных детей? Каковы последствия недоношенности? Давайте разберемся.

Недоношенные дети: статистика

Сегодня преждевременные роды встречаются нередко. В большинстве развитых стран этот показатель относительно стабилен и составляет 5-10% от общего числа новорожденных.

Если говорить о прогрессе в области выживаемости недоношенных деток, то медицина существенно шагнула вперед. В 50 годы прошлого столетия три четверти младенцев весом меньше 1300 граммов умирали новорожденными. Половина из выживших росли умственно отсталыми либо имели нарушения развития. К 80 годам уже 80% младенцев весом при рождении меньше 1 500 граммов выживали. Меньше 15% из них впоследствии страдали нарушениями роста и развития. Сегодня без осложнений вырастают 90% недоношенных деток.

Следует знать, что в наше время врачи констатируют такие причины и риски недоношенности: небольшие промежутки между беременностями, возраст рожающей женщины до 20 лет, выкидыши или мертворожденные дети в предыдущих беременностях, множественные аборты, многоплодные беременности.

Недоношенные дети: 28-30 недель

Срок недоношенного ребенка 28-30 недель беременности - это средняя степень недоношенности. Конечно же, по сравнению с рождением до 28 недель, у такого новорожденного шансы выживания более существенны.

Но у таких малышей легкие не полностью созрели для самостоятельного дыхания. Им в большинстве случаев нужна помощь в виде вентиляции легких либо подачи стабильного потока воздуха, который обогащен кислородом. Большинству детей, родившихся со средней степенью недоношенности, такая медикаментозно-дыхательная помощь требуется на недолгий период.

Когда ребенок пребывает на искусственной вентиляции легких, его кормление производится через внутривенный катетер. Если же дитя дышит самостоятельно, то его кормят материнским молоком через зонд до того периода, пока оно не научиться сосать самостоятельно.

При надлежащем уходе и медицинском контроле в дальнейшем детки, родившиеся на сроке 28-30 недель, успешно выживают и развиваются. Современная медицина сегодня в состоянии сохранять жизнь малышам, масса которых меньше килограмма. Таких крох помещают в специализированные отделения, кювезы и выписывают только тогда, когда масса тела достигнет 2000-2300 граммов, а угроза жизни и здоровью исчезнет.

Недоношенные дети: после кесарева

У недоношенных младенцев неготовность дыхательной системы к самостоятельному функционированию дыханию может проявляться синдромом дыхательных расстройств. Легкие ребенка просто не справляются с обеспечением организма нужным количеством кислорода. Это проявляется в поверхностном и нерегулярном дыхании, что чревато развитием болезней органов дыхания.

Операция кесарева сечения проходит гладко не всегда. Причиной являются те изменения здоровья, которые и стали показаниями к проведению операции. В ходе кесарева сечения новорожденного могут и травмировать при извлечении из матки. А травма - это возможное повреждение нервной системы со сбоями двигательной активности и мышечного тонуса, которые могут закончиться развитием парезов и параличей. Аналогичные последствия возникают как результат гипоксии, которую младенец переживает во время операции. Именно поэтому такой ребенок может позже сверстников садиться и ползать, ходить и говорить. В подростковом периоде недоношенные дети, рожденные способом кесарева сечения, чаще подвержены вегетососудистой дистонии и чувствительности к изменениям погоды, головным болям и обморочным состояниям. Но преждевременно не нужно пугаться. Порой кесарево сечение является единственным способом спасения недоношенного малыша, поэтому риски всегда оправданы.

Недоношенные дети: развитие

Здоровый недоношенный ребенок развивается быстрыми темпами. Он как будто догоняет своих ровесников. Младенцы, рожденные весом 1500-2000 граммов, уже к трем месяцам удваивают массу тела. А в год их вес увеличивается в 4-6 раз. Аналогичные здоровые сдвиги происходят и с ростом. Так, за первый год рост увеличивается на 27-38 сантиметров, в течение второго года - ежемесячно на 2-3 см. Когда такому малышу исполняется год, его рост обычно составляет до 77 см.

Что касается развития психомоторики, то при рождении до 2 кг она отстает по сравнению с доношенными детками. На первом-втором месяце своей жизни недоношенные младенцы спят много, двигаются мало, устают быстро. После 2 месяцев их активность увеличивается, как и напряженность конечностей. Их пальчики постоянно сжаты в кулачок и с трудом выпрямляются, а большой палец почти не отводится. Для исправления проблемы следует заниматься с таким ребенком, делать упражнения. Недоношенный малыш имеет незрелую нервную систему. Он может часто пугаться и вздрагивать при резких звуках и даже без причины. Главная особенность недоношенных деток - снижение иммунитета, а значит, низкая сопротивляемость любой болезни. У таких деток наблюдается предрасположенность к заболеваниям ЖКТ и отиту, респираторным инфекциям и вирусным заболеваниям.

Общение с недоношенными малышами - важная составляющая их развития. Врачи ограничивают общение и вообще посещение такого ребенка в первые дни после рождения, поскольку ему нужен покой. Но мама вправе находиться поблизости, наблюдать за своим ребенком через стеклянную стену. Через некоторое время при стабильном состоянии доктора разрешают матери брать свое дитя на руки, потому что этот контакт очень важен. Так продолжается заранее прерванное внутриутробное развитие ребенка. С ним нужно разговаривать, гладить, петь песенки, говорить о том, как вы его любите. Это основа развития такого малыша. Эмоциональный контакт между малышом и матерью ускоряет физическое и психическое развитие ребенка. И даже если ребенок не реагирует на такие действия, то это не значит, что все бесполезно. Он просто слишком слаб для проявления реакции. Плоды своих стараний вы можете заметить через месяц постоянного общения и эмоциональных контактов с ребенком.

Развитие недоношенных деток ускоряет негромкая спокойная музыка, яркие игрушки в кроватке, занятия специальными упражнениями.

Недоношенные дети: последствия

Природой заложено вынашивание мамой ребенка на протяжении 40 недель. И понятно, что у детишек, родившихся недоношенными, возникает гораздо больше проблем в развитии. Чем меньше срок вынашивания до появления на свет, тем больше риск развития заболеваний, характерных для недоношенных детей. Итак, узнаем о возможных последствиях недоношенности:

1. Недоразвитые легкие. Они представляют наибольшую опасность. Для вдоха малышу нужно прикладывать большие усилия. Такие детки нуждаются в искусственной поддержке дыхания. У них не до конца сформирован в головном мозге дыхательный центр. Поэтому нередко может произойти остановка дыхания (апноэ).
2. Особенности сердца. Сердце эмбриона в утробе матери выталкивает кровь не в легочную артерию, а в аорту через артериальный проток. После появления младенца на свет доношенным этот проток зарастает, а у недоношенных может остаться открытым, что чревато повышенной нагрузкой на легкие и сердце. Такое состояние нуждается в медикаментозном лечении.
3. Инфекции, обмен веществ, слепота. Инфекции преследуют недоношенных детей гораздо чаще, ведь этому способствует незрелость иммунной системы. Особо опасны для таких деток вирусные инфекции. У недоношенных малышей нередко возникают проблемы с обменом веществ и недостаток гемоглобина. Кроме этого, такая категория малышей подвержена развитию поражений сетчатки глаза, то есть, ретинопатии недоношенных. Если ее не вылечить в раннем возрасте, то это может привести к слепоте.

Исходя из вышеуказанного, недоношенные дети должны оставаться под систематическим наблюдением врачей-неонатологов с момента рождения и до периода, когда их здоровье будет вне угрозы, а организм станет готовым к самостоятельной жизни.

Специально для - Диана Руденко

Дежурный персонал гинекологии паниковал. Вечером у них родилась «заливка» - был сделан аборт женщине на сроке 26 недель по социальным показаниям. Молчащий плод завернули в пелёнку и выложили за окно - не бежать же в морг ночью? Несостоявшаяся мама ушла сразу после аборта - у неё пятеро погодков дома ждали. И вдруг, в тёмной-тёмной тишине, за окном раздался плач. Жалобный, писклявый. Медсестра и санитарка, крестясь, подошли к окошку - свёрток шевелился...

Не буду томить, расскажу сразу продолжение истории. Природа наделила новорождённых детей небывалой жизнестойкостью. Холод заставил кроху сделать первый вдох и закричать. Медсестра дрожащими руками достала свёрток, развернула и положила на пеленальный столик.

Кроха пищал, шевелил тоненькими ручками и ножками, и весил всего 800 граммов. Женщины в белых халатах как заворожённые смотрели на это чудо.

Но «чудо» перестало шевелиться, кричать и дышать. Вздохнув, санитарка снова замотала его в пелёнку и выложила за окно. Была ночь. Спать не хотелось. Женщины напряжённо прислушивались и вдруг... да-да, снова - писк! Тут уже был вызван дежурный педиатр, который стал колдовать над крохой, не желавшим покидать этот свет. Ребёнок выжил. А когда ему исполнилось 4 месяца и он набрал вес 2,5 кг вдруг прибежала его мать. Жила она на дальнем хуторе и слухи о «выжившей заливке» дошли до неё не сразу. Обняла, прижала к груди, плакала. Рассказала, что решилась на аборт под влиянием стресса - муж потерял работу, а детей и так уже много. Не могла потом простить себе этой слабости, молилась. В общем, история эта с хорошим концом. «Крохе» сейчас уже много лет и он, единственный из всех детей семьи, закончил институт, вернулся в родные места агрономом и очень помогает родителям. Уникальна эта история ещё и тем, что глубоко недоношенный ребёнок выжил без кювеза и неонатолога.

Какие дети - жизнеспособные?

Понятия «жизнеспособность» и "живорождённость" различаются.

Понятно, что дети, рождающиеся преждевременно на дому, в обычном роддоме и современном перинатальном центре имеют совершенно разные шансы на выживание. А это уже момент юридический, затрагивающий понятия «неоказание помощи» и «умышленное убийство».

С юридической точки зрения: «жизнеспособность - состояние, при котором развитие тканей, органов и систем новорожденного обеспечивает его самостоятельную жизнь вне утробы матери».

С точки зрения медиков: живорождённый - плод, проявляющий хотя бы один признак жизни: сердцебиение, дыхание, пульсация пуповины, движения мускулатуры.

Ранее жизнеспособными считались детки, которые родились в 28 и более недель, имели вес килограмм и более, а рост - 28 см. Детей, рождённых на более раннем сроке и с меньшими росто-весовыми показателями считали нежизнеспособными и регистрировали в ЗАГС только в том случае, когда они выживали.

С 1993 года ситуация изменилась. Жизнеспособными считаются дети, рождённые на сроке не менее 22-х недель, весящие не менее 500 граммов и имеющие рост от 25 см.

Среди появившихся на свет преждевременно различают детей:

• с экстремально низкой массой (0,5 -1,0 кг);
• с очень низкой массой (1,01 - 1,5 кг);
• с низкой массой (1,51 - 2,5 кг).

Детей с очень маленьким весом называют теперь «потенциально жизнеспособными».

Процент выживаемости детей на разных сроках рождения

Этот фактор во многом зависит от условий, но даже усреднённая статистика говорит о том, что медицина развивается и врачи спасают жизни всё большему количеству детей с очень маленьким весом.

Спасают ли врачи детей с очень низким весом?

Да, в нашей стране спасают. Это определено приказом МЗ РФ № 372 от 28.12.95: "Если отмечается даже один признак живорождения, ребёнку необходимо оказать как первичную, так и реанимационную помощь". Если о преждевременных родах известно заранее, то малыша в родзале должен встречать неонатолог, организующий своевременное лечение и, при необходимости, транспортировку крохи в специализированное лечебное учреждение.

В других странах - другие законы. Так, в Англии ребёнка с массой тела от 500 до 999 граммов будут спасать лишь тогда, когда на этом настаивают его родственники. Объясняется это просто: затраты большие, а выживаемость низкая. Кроме того, среди выживших детей с экстремально низким весом у многих отмечается серьёзная патология, требующая дальнейшего дорогостоящего лечения.

Знаете ли вы, что детей, родившихся с весом 1 кг, регистрируют в органах ЗАГС сразу, а с весом 500-999 граммов - только после того, как они проживут семь дней?

Почему рождаются недоношенные дети?

Причин множество. Наиболее значимые:

• недостаточность шейки матки (если вовремя не наложили шов);
• анатомические особенности матки;
• инфекции у матери;
• пороки развития плода.

Чаще преждевременные роды бывают у слишком юных беременных и тех, кто рожает после 35 лет, заядлых курильщиц и тех, кто пристрастился к алкоголю.

Недоношенный и незрелый - одно и то же?

Нет, это разные состояния.

• Недоношенный ребёнок - родившийся раньше срока.
• Незрелый ребёнок может быть рождён на любом сроке, однако его органы и системы ещё недостаточно созрели для того, чтобы он мог жить самостоятельно.

При этом почти всегда недоношенный ребёнок является незрелым. Но не каждый незрелый - недоношенный. Незрелые доношенные дети нуждаются в адекватной медицинской помощи так же, как и недоношенные.

Признаки недоношенности:

• морщинистая кожа красного цвета;
• всё тело покрыто волосками (лануго) и обильной сыровидной смазкой;
• слабый крик, напоминающий писк;
• прерывистое дыхание с тенденцией к апноэ (остановке дыхания при малейшей нагрузке);
• несовершенная терморегуляция - кроха легко перегревается и переохлаждается;
• снижение и даже отсутствие сосательного рефлекса;
• тонкие ушные раковины и пальчики, фактически «просвечивающиеся»;
• зияющая половая щель у девочек, отсутствие яичек в мошонке у мальчиков.

Мои дети родились доношенными и зрелыми. А ваши?

Недоношенными считают детей, родившихся в период с 22-й по 37-ю неделю гестации с массой тела менее 2500-2700 г и длиной тела менее 45-47 см. Наиболее устойчивый показатель - срок гестации.

Плод жизнеспособен (по определению ВОЗ) при массе тела 500 г и выше, длине тела 25 см и более и при сроке гестации более 22 нед. Национальная статистика России по невынашиванию (самопроизвольное прерывание беременности при сроке менее 37 полных недель) полностью учитывает эти рекомендации. Статистика по недонашиванию (самопроизвольное или индуцированное прерывание беременности со сроков, когда плод считают жизнеспособным) среди рождён- ных живыми учитывает только детей с 28-й недели гестации массой 1000 г и выше и длиной тела 35 см и более. Из родившихся живыми с массой тела 500-999 г подлежат регистрации новорождённые, которые прожили 7 сут после рождения.

Количество недоношенных детей в разных странах составляет от 3 до 17%, в России - 3-7%. Среди преждевременно родившихся детей наблюдают самую высокую заболеваемость и смертность. На их долю в нашей стране приходится около 75% младенческой смертности; в наиболее экономически развитых странах - 100%.

ПРИЧИНЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО РОЖДЕНИЯ ДЕТЕЙ Основные причины преждевременного рождения детей следующие.

Социально-биологические факторы.

Слишком молодой или слишком пожилой возраст родителей. Если пожилой возраст оказывает отрицательное влияние на вы- нашивание в силу биологических изменений в стареющем организме, то рождение недоношенных детей у юных матерей обусловлено незапланированными беременностями.

На невынашивание оказывают влияние низкий уровень образования родителей и связанные с этим нездоровый образ жизни во время беременности и непонимание важности постоянного

медицинского наблюдения. Среди детей, рождённых женщинами, не наблюдавшимися в течение всей беременности в женской консультации, уровень перинатальной смертности выше в 5 раз.

Большую роль в невынашивании играют профессиональные вредности, вредные привычки, тяжёлый физический труд. Отрицательное влияние на здоровье ребёнка оказывает курение не только матери, но и отца. Тяжёлые пороки развития у детей от мужчин, курящих в течение многих лет и/или выкуривающих большое количество сигарет, возникают в 2 раза чаще, чем у детей от некурящих отцов.

Даже при желанной беременности риск невынашивания у одиноких женщин выше, чем у женщин, состоящих в браке, что обусловлено социально-бытовыми и психоэмоциональными факторами.

Предшествующие аборты. Полная ликвидация абортов с применением эффективной контрацепции может снизить частоту преждевременных родов на 1/3.

Непродолжительные интервалы между родами (менее 2 лет) могут быть причиной преждевременного родоразрешения.

Заболевания матери.

Патологическое течение беременности.

СТЕПЕНИ НЕДОНОШЕННОСТИ

Выделяют четыре степени недоношенности (табл. 4-1).

Таблица 4-1. Степени недоношенности

В настоящее время в диагнозе обычно указывают не степень недоношенности, а срок гестации в неделях (более точный показатель).

ПРИЗНАКИ НЕДОНОШЕННОСТИ Клинические признаки

Внешний вид недоношенного ребёнка зависит от степени недоношенности.

Глубоко недоношенный ребёнок (масса тела менее 1500 г) имеет тонкую морщинистую кожу тёмно-красного цвета, обильно покрытую сыровидной смазкой и пушком (lanugo). Простая эритема

держится до 2-3 нед. Подкожножировой слой не выражен, соски и околососковые кружки грудных желёз едва заметны; ушные ракови- ны плоские, бесформенные, мягкие, прижатые к голове; ногти тонкие и не всегда доходят до края ногтевого ложа; пупок расположен в нижней трети живота. Голова относительно большая и составляет 1/3 от длины тела; конечности короткие. Швы черепа и роднички (большой и малый) открыты. Кости черепа тонкие. У девочек по- ловая щель зияет в результате недоразвития больших половых губ, клитор выступает; у мальчиков яички не опущены в мошонку.

У более зрелых недоношенных внешний облик иной. Кожа розового цвета, нет пушка на лице (при рождении на 33-й нед гестации), а позже и на туловище. Пупок расположен несколько выше над лоном, голова составляет примерно 1/4 часть длины тела. У детей, рождённых на сроке более 34 нед гестации, появляются первые изгибы на ушных раковинах, более заметны соски и околососковые кружки, у мальчиков яички находятся у входа в мошонку, у девочек половая щель почти закрыта.

Для недоношенных характерны мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов, двигательной активности, нарушение терморегуляции, слабый крик. Глубоко недоношенный ребёнок (менее 30 нед гестации) лежит с вытянутыми руками и ногами; сосательный, глотательный и другие рефлексы у него отсутствуют или слабо выражены. Температура тела непостоянная (может снижаться до 32- 34 ?C и легко повышается). При рождении после 30-й недели гестации у недоношенного выявляют частичное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах; сосательный рефлекс хороший. У ребёнка, родившегося на сроке 36-37 нед гестации, сгибание конечностей полное, но неустойчивое; вызывается отчётливый хватательный рефлекс. У недоношенного в первые 2-3 нед жизни может быть непостоянный тремор, негрубое и непостоянное косоглазие, горизонтальный нис- тагм при перемене положения тела.

Недоношенные мальчики и девочки не различаются по антропометрическим показателям, так как эти различия формируются на последнем месяце беременности (доношенные мальчики крупнее девочек).

Особенности внутренних органов

Морфологическая и функциональная незрелость внутренних органов также находится в соответствии со степенью недоношенности и выражена особенно резко у глубоко недоношенных детей.

Дыхание у недоношенных детей поверхностное со значительными колебаниями ЧДД (от 36 до 76 в минуту), с тенденцией к тахипноэ и апноэ продолжительностью 5-10 с. У детей, родившихся на сроке менее 35 нед гестации, нарушено образование сурфактанта, кото-

рый предупреждает спадение альвеол на выдохе. У них легче возникает СДР.

ЧСС у недоношенных детей отличается большой лабильностью (от 100 до 180 в минуту), тонус сосудов снижен, систолическое АД не превышает 60-70 мм рт.ст. Повышенная проницаемость сосудистых стенок может привести к нарушению мозгового кровообращения и кровоизлиянию в мозг.

В связи с недостаточной зрелостью почечной ткани снижена её функция по поддержанию КЩС.

Все ферменты ЖКТ, необходимые для переваривания грудного молока, синтезируются, но отличаются низкой активностью.

У недоношенных детей отсутствует взаимосвязь между интенсивностью желтухи и степенью транзиторной гипербилирубинемии, что нередко приводит к недооценке последней. Незрелость печени и связанная с этим недостаточная активность фермента глюкуронилтрансферазы, повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), а также бурный распад эритроцитов могут привести к накоплению непрямого билирубина в крови в первые дни жизни и развитию билирубиновой энцефалопатии даже при относительно низкой концентрации билирубина (170-220 мкмоль/л).

Лабораторные исследования

В первые дни жизни недоношенным детям в большей степени, чем доношенным, свойственны гипогликемия, гипопротеинемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гиперкалиемия, декомпенсированный метаболический ацидоз. Содержание эритроцитов и Hb при рождении практически такое же, как у доношенных, но содержание HbF более высокое (до 97,5%), с чем связан интенсивный гемолиз. Со второго дня жизни показатели красной крови изменяются более быстрыми темпами, чем у доношенных, и в возрасте 6-8 нед появляется типичное для недоношенных отклонение в гемограмме - ранняя анемия недоношенных. Ведущей причиной анемии считают низкую выработку эритропоэтина. Содержание лейкоцитов такое же, как у доношенных детей, однако характерно наличие молодых форм вплоть до промиелоцитов. Первый перекрёст гранулоцитов и лимфоцитов происходит тем позже, чем больше степень недоношенности (при III степени - к концу первого месяца жизни).

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ Физическое развитие

Физическое развитие недоношенных характеризуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение первого года

жизни. Чем меньше масса и длина тела недоношенного при рождении, тем интенсивнее увеличиваются эти показатели в течение года.

К концу первого года жизни масса тела увеличивается следующим образом: при недоношенности IV степени в 8-10 раз, III степени - в 6-7 раз, II степени - в 5-7 раз, I степени - в 4-5 раз. Масса тела нарастает неравномерно. Первый месяц жизни является наиболее сложным периодом адаптации, особенно для глубоко недоношенного ребёнка. Первоначальная масса тела уменьшается на 8-12% (у доношенных детей на 3-6%); восстановление происходит медленно. При сроке гестации менее 32 нед масса тела нередко достигает первоначальных значений лишь к концу первого месяца жизни и более интенсивно начинает увеличиваться со 2-го месяца.

Длина тела недоношенного к концу первого года жизни составляет 65-75 см, т.е. увеличивается на 30-35 см, в то время как у доношенного длина тела увеличивается на 25 см.

Несмотря на высокие темпы развития, в первые 2-3 года жизни недоношенные дети отстают от сверстников, родившихся доношен- ными. Выравнивание происходит после третьего года жизни, нередко в 5-6 лет. В дальнейшем у детей, рождённых преждевременно, часто наблюдают астению и инфантильность, но возможны и показатели физического развития, свойственные доношенным сверстникам.

Психомоторное развитие

В психомоторном развитии здоровые недоношенные сравниваются со своими доношенными сверстниками значительно раньше, чем в физическом. Дети с недоношенностью II-III степени начинают фик- сировать взор, удерживать голову, переворачиваться, самостоятельно вставать и ходить, произносить первые слова на 1-3 мес позже доношенных. Недоношенные дети «догоняют» доношенных сверстников по психомоторному развитию на втором году жизни; с недоношенностью I степени - к концу первого года.

ОСОБЕННОСТИ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ Выхаживание недоношенных детей осуществляют в два этапа: в родильном доме и специализированном отделении. Затем ребёнок поступает под наблюдение поликлиники.

Во всём мире придают большое значение «мягкому выхаживанию недоношенных» с ограничением интенсивной терапии, стрессовых ситуаций, болевых ощущений. После рождения недоношенного ребёнка следует поместить в стерильные тёплые пелёнки («оптимальный комфорт»). Охлаждение сразу после рождения, ещё в родильной палате, нередко обрекает на неудачу весь дальнейший уход. Так, если температура тела недоношенного лишь однократно снизилась до 32 ?C

и ниже, смертность достигает почти 100%, даже при правильном использовании в дальнейшем всех современных методов ухода и лечения. В первые дни жизни глубоко недоношенных детей или недоношенных в тяжёлом состоянии содержат в кувезах. В них поддерживают постоянную температуру (от 30 до 35 ?C с учётом индивидуальных особенностей ребёнка), влажность (в первые сутки до 90%, а затем до 60-55%), концентрацию кислорода (около 30%). Температуру тела ребёнка можно поддерживать и в кроватке с обогревом или в обычной кроватке с помощью грелок, так как чем длительнее пребывание в кувезе, тем больше вероятность инфицирования ребёнка. Оптимальная температура воздуха в помещении - 25 ?C . Необходимо поддерживать адаптационные реакции ребёнка с помощью закапывания в рот из пипетки нативного материнского молока, подогретых пелёнок, длительного пребывания на груди матери (типа «кенгуру»), спокойного голоса медицинской сестры, поглаживающих движений её рук.

Из родильного дома домой выписывают лишь 8-10% здоровых недоношенных с массой при рождении более 2000 г. Остальных переводят в специализированные учреждения для второго этапа выхаживания.

ОСОБЕННОСТИ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ

Особенности вскармливания недоношенных обусловлены их повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интен- сивным физическим развитием, а также функциональной и морфологической незрелостью ЖКТ, в связи с чем пищу следует вводить осторожно. Даже глубоко недоношенных детей следует начинать кормить уже в первые часы жизни из-за катаболической направленности обмена веществ, гипопротеинемии и гипогликемии.

При парентеральном питании кишечник ребёнка быстро заселяется условно патогенной микрофлорой. Одновременно повышается про- ницаемость слизистых оболочек ЖКТ, что способствует генерализации инфекционного процесса. К парентеральному питанию прибегают только при крайне тяжёлых состояниях у глубоко недоношенных детей и на ограниченный период времени. Таким детям более целесообразно назначить круглосуточное капельное введение нативного материнского молока.

Детям с гестационным возрастом более 28 нед, а также всем недоношенным с СДР, слабым сосательным рефлексом грудное молоко вводят через желудочный зонд. При удовлетворительном общем состоянии, достаточно выраженном сосательном рефлексе и массе тела при рождении более 1800 г прикладывать к груди можно через 3- 4 дня. Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с третьей недели жизни. При отсутствии молока у матери назначают специализированные смеси для недоношенных

(например, «Ненатал», «преНАН» и др.) При достижении массы тела 2500-3000 г ребёнка постепенно переводят на обычные заменители женского молока.

Расчёты питания производят в соответствии с потребностью организма ребёнка на 1 кг массы тела в сутки: 1-2-й день жизни - 30 ккал, 3-й день - 35 ккал, 4-й день - 40 ккал, далее ежедневно на 10 ккал больше до 10-го дня жизни; на 14-й день - 120 ккал, с 21-го дня жизни - 140 ккал.

При определении объёма пищи следует учитывать индивидуальные особенности ребёнка: глубоко недоношенные дети со 2-го меся- ца иногда усваивают объём грудного молока, соответствующий 150- 180 ккал/кг.

ОТДАЛЁННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ НЕДОНОШЕННОСТИ Среди недоношенных детей риск формирования умственной и физической неполноценности выше, чем среди доношенных детей.

Грубые психоневрологические нарушения в форме детского церебрального паралича, снижения интеллекта, нарушения слуха и зрения, эпилептических припадков возникают у 13-27% недоношенных детей.

У недоношенных в 10-12 раз чаще выявляют пороки развития. Для них характерно непропорциональное развитие скелета, преимущественно с отклонениями в сторону астенизации. У многих из них в дальнейшем повышен риск «школьной дезадаптации». Среди родившихся недоношенными чаще наблюдают синдром дефицита внимания с гиперактивностью.

У женщин, родившихся глубоко недоношенными, в дальнейшем нередко наблюдают нарушения менструального цикла, признаки полового инфантилизма, угрозу прерывания беременности и преждевременные роды.

Несмотря на вышеперечисленное, при правильном уходе и рациональном питании недоношенные дети обычно растут здоровыми и становятся полноценными членами общества.

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО РОЖДЕНИЯ ДЕТЕЙ Профилактика преждевременного рождения детей предусматривает охрану здоровья будущей матери; предупреждение медицинских абортов, особенно у женщин с нарушениями менструального цикла и нейроэндокринными заболеваниями; создание благоприятных условий для беременных в семье и на производстве; своевременное выявление групп риска и активное наблюдение за течением беременности у этих женщин.

Рождение ребенка - большая радость в семье. И не нужно делать трагедии, если событие произошло раньше срока. Конечно, развитие недоношенного ребенка по месяцам в первые годы жизни будет отличаться от обычного, но не во всех случаях эта разница будет колоссальной.

Рожденные раньше времени

По устоявшейся традиции, недоношенными считаются дети, родившиеся на 37-й и ранее неделе беременности. Американская академия педиатрии сейчас пересмотрела этот срок до 39, но пока остальной мир придерживается прежней классификации.

Наиболее распространенный срок, когда рождается недоношенный ребенок - 7 месяцев, поэтому в обиходе таких детей часто называют семимесячными.

При определении необходимых мероприятий, направленных на сохранение жизни и здоровья малыша, больше ориентируются не на время его появления на свет, а на степень развития. За основной критерий принимается вес, который не превышает 2,5 кг. В зависимости от этого показателя, рожденные раньше срока детишки и разбиваются на категории:

• I степень - 2 - 2,5 кг.
• II степень - 1,5 - 2 кг.
• III степень - 1 - 1,5 кг.
• IV степень - до 1 кг.

В первых двух случаях говорят об умеренной недоношенности, в остальных - о глубокой и экстремальной.

Современная медицина достигла столь высокого уровня, что способна сохранить жизнь даже полукилограммовому младенцу - но это, к сожалению, не стало триумфом науки. Практически все эти дети имеют огромные проблемы со здоровьем, и общество оказалось перед большой нравственной и этической дилеммой.

На постсоветском пространстве шансы выжить появляются у малышей, вес которых при рождении не менее 800 г, а с увеличением этого показателя тревога за дальнейшее благополучие крохи уменьшается.

По статистике, около 80% преждевременно рожденных детей имеют минимум проблем и считаются практически здоровыми. Если вес недоношенного ребенка - 2 и более кг, для него и стандартный календарь прививок не пересматривается, и в целом уход не особо отличается.

Существенные отличия

Если проводить сравнительные характеристики, следует иметь в виду, что, кроме веса, который у доношенного малыша составляет более 3 кг, есть ряд других отличий, характерных для ребят, родившихся раньше срока:

1. Состояние кожи: не розовая и упругая, а дряблая, полупрозрачная, с желтоватым или красноватым оттенком.

2. Практически полное отсутствие подкожного жира.

3. Слабо развитые безусловные рефлексы - сосание, глотание и т. д.

4. Вместо громких требовательных воплей - тихий, иногда и вовсе беззвучный плач.

5. «Повышенная лохматость» (впрочем, доношенные дети тоже рождаются с пухом).

6. Иные пропорции тела - голова больше, ножки короче, пупок не по центру живота, а ближе к лону.

Конечно, различия не ограничиваются внешними признаками. Незрелая печень, слишком эластичный и проницаемый кишечник, малый объем желудка, недостаточная секреция (пищеварительные соки, слюна, слезы) - все эти незаметные глазу, но весьма существенные особенности недоношенных детей диктуют свои условия по уходу за ними.

Маму, разумеется, в первую очередь интересует не состав и количество ферментов, а вполне конкретные вопросы: как гулять, кормить, одевать, купать - в общем, как с ним жить?

Шубы-грелки-одеяла

При глубокой (менее 1,5 кг) и экстремальной (менее 1 кг) степени недоношенности первые недели жизни ребенок проведет в больнице, в отделении реанимации и/или интенсивной терапии. Функции организма крохи, родившейся на таком раннем этапе развития, очень ограничены. Он не может самостоятельно есть, сохранять тепло, дышать и т. д.

Когда персонал лечебного учреждения сочтет состояние малыша удовлетворительным для того, чтобы ограничиться домашним уходом, мама получит самые подробные инструкции по обращению с ним. Надо сказать, что зачастую эти инструкции бывают несколько противоречивыми - тут уж придется ориентироваться на собственный здравый смысл.

В первую очередь нужно иметь в виду, что, поскольку весят недоношенные дети мало, а подкожного жира у них нет, то способность к сохранению тепла у них минимальна. Таких малышей действительно нужно поначалу греть и кутать. В стационаре режим температуры и влажности поддерживают в специальных боксах - кувезах, либо греют малышей с помощью источника лучистого тепла (лампы).

В домашних условиях будет достаточно грелок и одеял. Рекомендуемая температура воздуха в спальне - 25 градусов. Если ребенок тепло одет и укрыт, а его вес перевалил за 2,5 кг, есть смысл эту температуру постепенно уменьшать - до 20-22 градусов. Известный доктор и телеведущий Е. Комаровский вообще рекомендует класть ребенка спать при температуре 16-18. Для малыша, который достиг 3,2 кг веса, это совершенно нормально, и уж конечно, не должен постоянно находиться в шубе и купаться в кипятке недоношенный ребенок (7 месяцев).

Следует уделить особое внимание и влажности помещения, особенно когда в нем тепло: гигрометр должен показывать не менее 50-60%. Слюнные железы у родившегося раньше срока малыша работают плохо или не работают вообще, слизистые оболочки недостаточно развиты. Ничего хорошего от их пересыхания ждать не приходится, поэтому лучше его не допускать.

Попытаться наладить грудное вскармливание

Опытные родители часто смеются над собой в прошлом: «У нас только и было, что две проблемы: замерз или голодный». Разобравшись с первым пунктом, хорошо бы решить вопросы и со вторым.

Мировое медицинское сообщество определилось с главной рекомендацией: лучшей едой для новорожденного ребенка является материнское молоко. Точка.

Никакая смесь, даже самая дорогая и «специально разработанная», не способна его заменить, и кормление недоношенных детей не является исключением. Пользу и удобство грудного вскармливания невозможно переоценить.

В делах питания на первое место выходит недостаточность рефлексов (сосание, глотание), общая слабость и недостатки пищеварительной системы. Крайне редко матери разрешают приложить недоношенного ребенка к груди сразу после его появления на свет.

Обычно первое кормление крохи происходит через 4-6 часов после рождения - и тут важно содействие персонала в организации естественного вскармливания. Если молоко в груди есть, не нужно в спешке предлагать новорожденному смесь для недоношенных детей: лучше сцедить и накормить маминым - через зонд или бутылочку.

В первые десять дней необходимую дозировку молока рассчитывают по формуле Роммеля: число дней жизни + 10 = количество молока на 100 г веса. Потом будет проще: дитя съедает за день приблизительно одну пятую от своей массы.

Вовремя успокоиться

Прикладывать к груди сильно недоношенного ребенка (1,5 кг при рождении) рекомендуют лишь на третьей неделе жизни. Опытные мамы скажут, что в большинстве случаев это бесперспективно: привыкший к бутылочке ребенок может «перейти на маму» только ценой невероятных усилий, на которые не каждая женщина способна.

Причина заключается в том, что из груди молоко надо еще добыть, а недоношенный малыш устает очень быстро. Отчаиваться не нужно: миллионы детей выросли на искусственном вскармливании и стали здоровыми, умными и красивыми. Если ребенок отказался от груди, сцеживания не приносят результата или молока вовсе не было - нужно приобрести специальную смесь для недоношенных детей (или любую другую, но качественную) и успокоиться на этом. Спокойная и счастливая мама намного важнее любой, даже самой полезной еды.

В первый месяц преждевременно рожденные детишки могут плохо набирать вес, зато потом темпы растут так, что только держись: такое впечатление, что им прекрасно известно, что нужно наверстывать упущенное. Следить за прибавкой в весе, росте, окружностях грудной клетки и головы нужно обязательно. Для этого достаточно каждый месяц посещать участкового педиатра. Особо нервным мамам можно порекомендовать приобрести (а лучше - взять напрокат) специальные весы. Родительницы смогут взвешивать детеныша самостоятельно, и душа их будет спокойна.

Гуляние

Малыша, родившегося раньше срока, берегут еще неистовее, чем остальных. Нельзя сказать, что все бесконечные меры предосторожности идут и тем и другим на пользу. Да, недоношенного малыша не надо бросать в прорубь и часами держать на морозе (как и самого обычного), но некоторые рекомендации о том, что «гулять с недоношенными детьми можно только при температуре не менее 25 градусов» выглядят не только странно, но и безответственно. Официальная педиатрия ответственно заявляет, что детеныш весом от 2,8 кг вполне может гулять при морозе не более 10 градусов.

Участковые педиатры, как правило, осторожничают: по «минус пять» на каждый месяц жизни.

Так что если родился недоношенный ребенок в ноябре, не нужно сидеть в четырех стенах, ожидая первых весенних гроз - после того как первый страх прошел, а необходимая жировая прослойка появилась, нужно постепенно приучать его дышать свежим воздухом - сначала на балконе, по 2-3 минуты, по 5, по 10. Если на дворе - 5-10 градусов мороза, существуют разные решения: организовать прогулки на застекленном балконе или тесно прижатым к маминому телу (есть такие специальные костюмы). В общем, гулять - полезно, а сидеть взаперти - вредно. Исходя из этого постулата и следует планировать пребывание на свежем воздухе.

Купание

Купание новорожденного - процедура необходимая и с точки зрения гигиены, и с позиции закаливания. В этом отношении следует ориентироваться на реальное развитие недоношенного ребенка по месяцам: если оно соответствует полугодичному возрасту, сколько бы ни было «по паспорту», не имеет значения.

Поначалу детишек купают в теплой воде и теплом (25-28 градусов) помещении. Для экстремальных и глубоких степеней недоношенности в течение первых трех месяцев рекомендуется кипяченая вода. К этому врачи относятся по-разному, но в целом это не повредит.

Закаливающие процедуры должны присутствовать обязательно, как только ребенок наберет достаточный вес и достигнет уровня развития «обычного» новорожденного. Снижать температуру воды от теплой до прохладной следует постепенно.

Отставание в развитии не критично

Как правило, развитие недоношенного ребенка по месяцам происходит в той же последовательности, что и доношенного. Единственное отличие - отставание на более или менее продолжительный срок. В среднем это - 1,5-2 месяца, если речь идет о детях с умеренной степенью недоношенности.

Так, если обычный детеныш начинает держать головку в 2 месяца, то родившийся раньше срока - в 4, вертеться - к 5 и восьми соответственно и т. д. Чем старше малыш, тем быстрее ситуация будет выравниваться. Для этой категории нередкой считается ситуация, когда недоношенному ребенку год - и он уже практически ничем не отличается от годовалой детворы. Конечно, если дитя родилось намного раньше срока, ему понадобится больше времени, чтобы догнать сверстников, но очень отрадно, что к моменту окончания стандартного декретного отпуска абсолютно все будут в порядке - в том числе и те, которые родились полуторакилограммовыми.

Конечно же, развитие недоношенного ребенка по месяцам сильно зависит от родительских усилий. Все, что рекомендовано для «обычных» малышей, для преждевременно родившихся - обязательно. Говорить, прикасаться, правильно кормить, адекватно одевать.

Эффективные вспомогательные средства: массаж и гимнастика

Одними из них способов ускорить процесс роста и развития и догнать ровесников справедливо считаются массаж и гимнастика. Важно подчеркнуть, что экстремальными и глубокими степенями недоношенности должны заниматься профессионалы. В этом случае к домашним занятиям не рекомендуется приступать ранее, чем ребенку исполнится полгода (календарных).

В остальных случаях начинать массаж можно на 2-3 неделе жизни, а физкультуру - с одного-полутора месяцев.

Массаж новорожденного включает в себя все элементы - поглаживания, постукивания, растирания и разминания, только исполняется все это намного осторожнее (особенно когда объектом являются недоношенные дети). Сначала нужно просто гладить - без нажима, минуя суставы и позвоночник, потом - приступать к более интенсивным прикосновениям.

Движения должны быть направлены снизу вверх. Мышцы аккуратно и бережно разминаются, по ребрышкам постукивают кончиками пальцев. Каждая смена элементов предваряется поглаживанием. Поначалу массаж будет продолжаться не более 2-3 минут. Со временем продолжительность нужно увеличить до 10 и более (тут уж как воспринимает малыш - заставлять не нужно).

Приобщая детеныша к физкультуре, следует призвать на помощь рефлексы. Когда мама, массажируя крошечные ступни, нажмет на подушечку под пальцами, она сможет изумленно наблюдать, как сожмутся пальчики крохи. А если по внешней стороне стопы провести от пятки к мизинцу - они смешно растопырятся.

Можно воспользоваться и рефлексом ползания: уложить детеныша на живот и подставить под ступни ладонь. Он будет довольно ощутимо отталкиваться - важно следить, чтобы прямо по курсу не было стены или стол внезапно не закончился: удивительна способность некоторых детей преодолевать значительные для них расстояния таким способом.

Полезен будет и хватательный инстинкт - попробуйте подсунуть в ладошку палец: малыш его обязательно попробует ухватить. Если проделать подобное с двумя руками одновременно, можно умиляться, как он тщится приподняться над поверхностью стола.

На первых порах нужно ограничиться безобидными упражнениями. Не следует активничать, интенсивно сгибать, крутить и т. п. Важность и польза массажа и гимнастики давно доказана - чтобы подстегнуть развитие недоношенного ребенка до года, их часто назначает педиатр, и родители вынуждены договариваться со специалистом или посещать в строго установленное время поликлинику.

Пусть профессионалы делают свое дело, но ежедневный массаж в исполнении матери имеет неисчислимые преимущества, поэтому ему обязательно стоит научиться.

Важные моменты

Ничего особенно трагичного в рождении ребенка раньше срока нет, и это не должно быть источником постоянного стресса и самоедства для молодой матери. Случается всякое, главное - он жив, здоров и обязательно догонит своих товарищей.

Для того чтобы не пропустить ничего тревожного в процессе развития крохи, необходимо тесно сотрудничать с квалифицированным специалистом. Роль врача тем более значима, чем серьезнее степень недоношенности ребенка. И в этом случае не нужно уповать на небеса. Если участковый педиатр по объективным причинам не устраивает родителей, будет гораздо лучше, если они воспользуются своим законным правом и выберут другого врача.

Особенно тщательным образом должно отслеживаться возможное возникновение проблем, с которыми наиболее часто сталкиваются недоношенные дети: последствия раннего появления на свет, к сожалению, имеют место.

Нервная система, зрение, слух, опорно-двигательный аппарат должны пребывать под постоянным наблюдением. Раннее обнаружение недостаточного развития зрения, слуха и др. даст возможность максимально скорректировать недостаток и минимизировать дальнейший ущерб.

Недоношенные - это дети, родившиеся в период с 28-й по 38-ю неделю внутриутробного развития с массой тела 2500 г и менее и длиной 35-45 см.

С какого веса ребенок недоношенный?

Плод с массой тела менее 1000 г, родившийся при сроке беременности менее 28 нед, расценивается как выкидыш.

При определении признаков недоношенности учитывают показатели физического развития и срок гестации (продолжительность беременности), так как новорожденные, недоношенные и доношенные, могут родиться с массой тела, не соответствующей гестационному возрасту. Например, масса тела может быть сниженной вследствие внутриутробной гипотрофии или задержки внутриутробного развития (маленькие дети для данного срока беременности), а также повышенной, что наблюдается у рожденных от матерей, больных сахарным диабетом. Учитывая большой диапазон показателей, характеризующих недоношенность, в практических целях последнюю подразделяют на четыре степени. Степень недоношенности отражает зрелость новорожденного, возможность адаптации его к внешней среде, частоту и особенности патологии, вероятность выживаемости. Так, ставят диагноз недоношенности:

степень недоношенности - масса тела ребенка при рождении 2500 - 2001 г.

степень недоношенности - масса тела ребенка при рождении 2000-1501 г.

степень недоношенности - масса тела ребенка при рождении 1500-1000 г.

степень недоношенности - масса тела ребенка при рождении до 1000 г.

Частота преждевременных родов в разных странах колеблется в широких пределах (от 3,1 до 16,6%). Тенденции к снижению этого показателя нет. Среди преждевременно родившихся детей наблюдается самая высокая заболеваемость (родовая травма центральной нервной системы, сепсис, пневмония, рахит, анемия, гипотрофия) и самая высокая смертность. До 75 % всех умерших новорожденных составляют недоношенные. Поэтому первоочередной задачей медицинских работников в борьбе за снижение заболеваемости и детской смертности является предупреждение недоношенности. А в случае ее возникновения оказание должного ухода за недоношенными новорожденными детьми.

Причины рождения недоношенных детей

Основные причины преждевременного рождения детей следующие:

Социально-биологические факторы. Слишком молодой или слишком пожилой возраст родителей. Если пожилой возраст оказывает отрицательное влияние на вынашивание в силу биологических изменений в стареющем организме, то рождение недоношенных детей у юных матерей обусловлено незапланированными беременностями.

На невынашивание оказывают влияние низкий уровень образования родителей и связанные с этим нездоровый образ жизни во время беременности и непонимание важности постоянного медицинского наблюдения. Среди детей, рождённых женщинами, не наблюдавшимися в течение всей беременности в женской консультации, уровень перинатальной смертности выше в 5 раз.

Большую роль в невынашивании играют профессиональные вредности, вредные привычки, тяжёлый физический труд. Отрицательное влияние на здоровье ребёнка оказывает курение не только матери, но и отца. Тяжёлые пороки развития у детей от мужчин, курящих в течение многих лет и/или выкуривающих большое количество сигарет, возникают в 2 раза чаще, чем у детей от некурящих отцов.

Причины недоношенности детей

Причинами недоношенности могут быть различные факторы, нарушающие внутриутробное развитие плода и физиологическое течение беременности. Недоношенными часто рождаются дети у матерей с инфекционными заболеваниями, в том числе протекающими латентно. Преждевременные роды могут обусловить микоплазменная инфекция, цитомегалия, заболевания, вызванные вирусами герпеса, аденовирусами и другими возбудителями, которые проходят через плацентарный барьер, повреждают плаценту и нарушают ее функцию.

Часто преждевременные роды наступают в результате тяжелых соматических заболеваний, вегетососудистой дистонии, анемии беременной. Предрасполагают к этому также инфантилизм и аномалии развития женской половой сферы, нейро-эндокринная патология, иммунологическая несовместимость по антигенным системам. Недоношенными рождаются дети при многоплодной беременности.

Большое значение имеют предшествующие медицинские аборты, которые обусловливают функциональные и морфологические изменения эндометрия и повышение сократительной способности матки, хромосомные аберрации, возраст беременной и ее вредные привычки, профессиональные вредности.

Признаки недоношенных новорожденных детей

Клинические признаки недоношенного ребенка

Внешний вид недоношенного ребёнка зависит от степени недоношенности.

Признаки глубоко недоношенных детей

Глубоко недоношенный ребёнок (масса тела менее 1500 г) имеет следующие признаки: тонкую морщинистую кожу тёмно-красного цвета, обильно покрытую сыровидной смазкой и пушком (lanugo). Простая эритема держится до 2-3 нед.

Подкожно-жировой слой не выражен, соски и околососковые кружки грудных желёз едва заметны; ушные раковины плоские, бесформенные, мягкие, прижаты к голове; ногти тонкие и не всегда доходят до края ногтевого ложа; пупок расположен в нижней трети живота. Голова относительно большая и составляет 1/3 от длины тела, конечности короткие. Швы черепа и роднички (большой и малый) открыты. Кости черепа тонкие. У девочек половая щель зияет в результате недоразвития больших половых губ, клитор выступает, у мальчиков яички не опущены в мошонку.

Признаки более зрелых недоношенных детей

У более зрелых недоношенных внешний облик и признаки недоношенности иные. Вот их признаки: кожа розового цвета, нет пушка на лице (при рождении на 33-й неделе гестации), а позже и на туловище. Пупок расположен несколько выше над лоном, голова составляет примерно 1/4 часть длины тела. У детей, рождённых на сроке более 34 нед гестации, появляются первые изгибы на ушных раковинах, более заметны соски и околососковые кружки, у мальчиков яички находятся у входа в мошонку, у девочек половая щель почти закрыта.

Для недоношенных детей характерны такие признаки, как мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов, двигательной активности, нарушение терморегуляции, слабый крик. Глубоко недоношенный ребёнок (менее 30-й недели гестации) лежит с вытянутыми руками и ногами, сосательный, глотательный и другие рефлексы у него отсутствуют или слабо выражены. Температура тела непостоянная (может снижаться до 32-34 °С и легко повышается). При рождении после 30-й недели гестации у недоношенного выявляют частичное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах; сосательный рефлекс хороший.

У ребёнка, родившегося на сроке 36-37 нед. гестации, сгибание конечностей полное, но неустойчивое, вызывается отчётливый хватательный рефлекс. У недоношенного в первые 2-3 нед жизни может быть непостоянный тремор, не грубое и непостоянное косоглазие, горизонтальный нистагм при перемене положения тела.

Недоношенные мальчики и девочки не различаются по антропометрическим показателям, так как эти различия формируются на последнем месяце беременности (доношенные мальчики крупнее девочек).

Особенности внутренних органов у недоношенных детей

Морфологическая и функциональная незрелость внутренних органов также находится в соответствии со степенью недоношенности и выражена особенно резко у глубоко недоношенных детей.

Дыхание у недоношенных детей поверхностное со значительными колебаниями ЧДД (от 36 до 76 в минуту), с тенденцией к тахипноэ и апноэ продолжительностью 5-10 с. У детей, родившихся на сроке менее 35 нед гестации, нарушено образование сурфактанта, который предупреждает спадение альвеол на выдохе. У них легче возникает СДР.

ЧСС у недоношенных детей отличается большой лабильностью (от 100 до 180 в минуту), тонус сосудов снижен, систолическое АД не превышает 6070 мм рт.ст. Повышенная проницаемость сосудистых стенок может привести к нарушению мозгового кровообращения и кровоизлиянию в мозг.

В связи с недостаточной зрелостью почечной ткани снижена её функция по поддержанию КЩС.

Все ферменты ЖКТ, необходимые для переваривания грудного молока, синтезируются, но отличаются низкой активностью.

У недоношенных детей отсутствует взаимосвязь между интенсивностью желтухи и степенью транзиторной гипербилирубинемии, что нередко приводит к недооценке последней. Незрелость печени и связанная с этим недостаточная активность фермента глюкуронилтрансферазы, повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), а также бурный распад эритроцитов могут привести к накоплению непрямого билирубина в крови в первые дни жизни и развитию билирубиновой энцефалопатии даже при относительно низкой концентрации билирубина (170-220 мкмоль/л).

Лабораторные исследования недоношенного ребенка

В первые дни жизни недоношенным детям в большей степени, чем доношенным, свойственны гипогликемия, гипопротеинемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гиперкалиемия, декомпенсированный метаболический ацидоз. Содержание эритроцитов и НЬ при рождении практически такое же, как у доношенных, но содержание HbF более высокое (до 97,5%), с чем связан интенсивный гемолиз.

Со второго дня жизни показатели красной крови изменяются более быстрыми темпами, чем у доношенных, и в возрасте 6-8 нед появляется типичное для недоношенных отклонение в гемограмме - ранняя анемия недоношенных. Ведущей причиной анемии считают низкую выработку эритропоэтина.

Особенности развития недоношенных детей

Физическое развитие характеризуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение первого года жизни. Чем меньше масса тела и длина недоношенного при рождении, тем интенсивнее увеличение этих показателей в течение года. К концу первого года жизни масса тела недоношенного ребенка увеличивается следующим образом:

при массе тела новорожденного 800-1000 г - в 8-10 раз

" " " " 1001 - 1500 г " 6-7 "

" " " " 1501-2000 г " 5-7 "

" " " " 2001-2500 г " 4-5 "

В этот же возрастной период рост недоношенного 65 - 75 см, т. е. увеличивается на 30 - 35 см.

Масса тела нарастает неравномерно. Первый месяц жизни оказывается наиболее сложным периодом адаптации, особенно для глубоко недоношенного ребенка. Первоначальная масса тела у него уменьшается (у доношенного на 5 - 7%); восстановление происходит медленно: у недоношенных с признаками III - IV степени нередко масса тела достигает первоначальных цифр лишь к концу 1-го месяца жизни и более интенсивно начинает увеличиваться со 2-го месяца.

Несмотря на высокие темпы развития, первые 2 - 3 года жизни недоношенные дети по показателям массы тела и роста отстают от сверстников, родившихся доношенными. В дальнейшем у детей, рожденных преждевременно, чаще наблюдаются астения и инфантильность, но ряд детей имеет показатели физического развития, соответствующие доношенным сверстникам.

Дети со II - III степенью недоношенности начинают фиксировать взор, удерживать голову, переворачиваться, самостоятельно вставать и ходить, произносить первые слова на 1 - 3 мес позже своих доношенных сверстников и догоняют их в течение 2-го года жизни (дети с 1 степенью недоношенности к концу 1-го года).

Как выглядит недоношенный ребенок?

Глаза. Если ваш ребенок родился раньше 26-й недели беременности, его глаза могут быть плотно закрыты.

Гениталии. У вашего ребенка могут быть недоразвитые гениталии. У мальчиков это проявится в наличии яичек; у девочек - в том, что большие половые губы (внешние половые губы вульвы) будут недостаточно большими, чтобы покрыть малые половые губы (внутренние половые губы вульвы) и клитор, а из влагалища может виднеться лоскуток кожи (не беспокойтесь, он со временем исчезнет).

Крайняя худоба. Ваш недоношенный ребенок может выглядеть сморщенным и тощим, потому что его телу недостает наслоений жира, которые обычно накапливаются к концу беременности (после 30-32-й недели). Когда он начнет набирать вес, этот жирок появится, и он начнет больше напоминать обычного доношенного ребенка.

Прозрачная кожа. Скопления жира также влияют на цвет кожи недоношенного ребенка. Вены и артерии хорошо видны сквозь кожу, а кожа имеет розовато-пурпурный оттенок вне зависимости от расовой принадлежности ребенка. (Это происходит потому, что пигментация кожи обычно появляется после восьмого месяца беременности.)

Отсутствие волос. Сильно недоношенные дети могут не иметь на теле вообще никаких волос, кроме мягкого пушка. С другой стороны, дети, которые родились ненамного раньше срока, могут быть покрыты - тонким пушком, покрывающим тело. Этот пушок может быть особенно обилен на спине, верхней части рук и плечах.

Отсутствие сосков. Обычно соски появляются после 34-й недели беременности, поэтому у вашего ребенка может не быть сосков, если он родился раньше этого срока. Однако у некоторых детей имеются полностью сформировавшиеся кружки - темные окружности, которые обычно окружают соски.

Низкий мышечный тонус. Недоношенные дети хуже могут контролировать свое тело, чем доношенные. Если положить ребенка на спин), его конечности могут дрожать или обвисать. Сильно недоношенные дети иногда вообще почти не двигаются: их движения ограничиваются легким потягиванием или сжатием кулачков. Детям, которые рождаются раньше 35-й недели беременности, может недоставать мышечного тонуса, необходимого для принятия позы эмбриона, обычной для доношенных детей.

Недоразвитые легкие. Недоношенные дети имеют больше проблем с дыханием, чем доношенные, потому что их легкие не вполне сформировались. К счастью, легкие ребенка по мере его созревания могут продолжать развиваться и вне материнской матки.

Замечание: Если ваш ребенок родится в промежутке между 22-й и 25-й неделями беременности, вы должны быть готовы к тому, что он будет больше напоминать плод в утробе матери, чем обычного новорожденного. Его глаза все еще могут быть плотно закрыты, кожа может выглядеть блестящей, прозрачной и слишком нежной, чтобы к ней прикасались. Его уши могут быть мягкими и сложенными в тех местах, где хрящ еще не уплотнился. Вы заметите, как сильно изменится ваш ребенок в ближайшие недели, как его кожа станет толще и как впервые откроются его глаза. Он начнет напоминать обычного новорожденного.

Оценка развития недоношенных детей

При анализе развития недоношенного младенца первого года жизни от возраста ребенка отнимается срок недоношенности (если срок недоношенности 2 месяца, то развитие 7-месячного ребенка оценивается как 5-месячного). При оценке развития недоношенного ребенка второго года жизни от возраста ребенка отнимается половина срока недоношенности (если срок недоношенности 2 месяца, то развитие 14-месячного ребенка оценивается как 13-месячного). После того как недоношенный ребенок достигнет возраста 2 лет, его развитие оценивается без поправки на недоношенность.

Давайте узнаем, как проводится оценка развития недоношенных детей.

Признаки нарушения речи и задержки развития языковых навыков у детей дошкольного возраста

• 6 месяцев - не реагирует или неадекватно реагирует на звук или голос;
• 9 месяцев - не реагирует на имя;
• 12 месяцев - прекращение лепета или лепета не было вообще;
• 15 месяцев - не понимает слова «нет» и «бай-бай», не реагирует на них;
• 18 месяцев - не произносит других слов, кроме «мама» и «папа»;
• 2 года - не составляет двусловных фраз;
• после 2 лет - все еще использует «детский» жаргон и чрезмерно подражает звукам;
• 2,5 года - речь ребенка непонятна даже членам семьи;
• 3 года - не составляет простых предложений;
• 3,5 года - речь ребенка понятна только членам семьи;
• 4 года - стойкие артикуляционные ошибки (помимо звуков Р, С, Л, Ш);
• 5 лет - испытывает трудности при составлении структурированных предложений;
• после 5 лет - заметное постоянное нарушение плавности речи (заикание);
• 6 лет - необычная застенчивость, перестановка слов, сложности с подбором подходящих слов при разговоре.

В любом возрасте - монотонность произносимых звуков или осиплость голоса.

Признаки нарушения познавательной функции

• 2-3 месяца - не проявляет особого интереса по отношению к матери;
• 6-7 месяцев - не поворачивает голову в сторону упавшего предмета;
• 8-9 месяцев - не проявляет интереса, когда с ним пытаются играть в прятки;
• 12 месяцев - не ищет спрятанный предмет;
• 15-18 месяцев - не проявляет интереса к причинно-следственным играм;
• 2 года - не разделяет окружающие объекты на категории (например, животные - это одно, машины - это другое);
• 3 года - не знает своего полного имени;
• 4 года - не может сказать, какая из двух линий короче, а какая длиннее;
• 4,5 года - не умеет последовательно считать;
• 5 лет - не знает названия букв, цвета предметов;
• 5,5 лет - не знает даты своего рождения и домашнего адреса.

Уход за недоношенными новорожденными

Особенности вскармливания и ухода

Вскармливание недоношенных детей имеет существенные особенности. Эти особенности обусловлены повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интенсивным физическим развитием, а также морфологической и функциональной незрелостью желудочно-кишечного тракта, требующей осторожного введения пищи.

Начало кормления ребенка определяется состоянием и степенью его недоношенности. Способ кормления устанавливается в зависимости от тяжести состояния.

При I степени недоношенности ребенка можно начать кормить грудным молоком или его заменителями через 6 - 9 ч, при II степени - через 9 - 12 ч, при III степени - через 12-18 ч, плод - через 24 - 36 ч. В этот период вводят 5% раствор глюкозы по 3 - 5 мл через 2-3 ч. Более длительное "голодание" нежелательно, так как приводит к гипогликемии, гипербилирубинемии, гипопротеинемии, усиливает метаболический ацидоз.

Дети с недоношенностью III - IV степени, а также все недоношенные с синдромом дыхательных расстройств, асфиксией, слабым сосательным рефлексом получают грудное молоко через желудочный зонд, постоянный или одноразовый (постоянный зонд меняют каждые 3 - 4 дня для стерилизации и предупреждения пролежней). При удовлетворительном общем состоянии и достаточно выраженном сосательном рефлексе кормление первые 3 - 4 дня производится через соску. Раньше этого срока прикладывать к груди нецелесообразно, так как кормление грудью является тяжелой физической нагрузкой и может возникнуть вторичная асфиксия или внутричерепное кровоизлияние.

Недоношенных детей с массой тела менее 1500 г прикладывают к груди с 3-й недели жизни. Расчеты питания производят в соответствии с потребностью организма ребенка на 1 кг массы в сутки: 1-2-й день жизни - 30 ккал, 3-й день - 35 ккал, 4-й день - 40 ккал и далее ежедневно на 10 ккал больше до 10-го дня; на 14-й день - 120, с 21-го дня - 140 ккал. Во время ухода за недоношенными новорожденными и при определении объема питания следует учитывать индивидуальные особенности новорожденного: глубоко недоношенные дети со 2-го месяца жизни иногда усваивают объем грудного молока, соответствующий 150-180 ккал/кг. Большинство недоношенных, находясь на естественном вскармливании, развиваются хорошо.

Детям с недостаточной прибавкой массы тела в конце 1-го месяца иногда назначают концентрированную добавку в виде творога, цельного кефира с 5 % сахара. Кроме того, большинство недоношенных получают парентерально растворы глюкозы и альбумина. Со 2-го месяца жизни вместо питья дают овощной отвар, а также фруктовые и овощные соки. Вместо грудного молока в период ухода за недоношенным младенцем можно использовать молочные смеси.

Выхаживание недоношенных детей

Выхаживание недоношенных детей осуществляется в 2 этапа: в родильном доме и в специализированном отделении для новорожденных. Затем ребенок поступает под наблюдение поликлиники. В родильном доме недоношенному с целью профилактики аспирации из верхних дыхательных путей отсасывают слизь. В первые дни и недели жизни глубоконедоношенные дети или недоношенные в тяжелом состоянии содержатся в кювезах ("инкубаторы"). В них поддерживается температура от 30 до 35 °С (с учетом индивидуальных особенностей ребенка), влажность в первые сутки до 90%, а затем до 60 - 55%, концентрация кислорода около 30%. Температуру тела недоношенного можно поддерживать также в кроватке с обогревом или при помощи грелок в обычной кроватке. Оптимальная температура воздуха в помещении должна быть около 24 С.

Проводятся оксигенотерапия, коррекция равновесия кислот и оснований путем введения растворов глюкозы с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой. Ликвидация гипогликемии, гипопротеинемии обеспечивается с помощью растворов глюкозы и альбумина. При острой необходимости проводят переливания плазмы и гемотрансфузии.

Большинство детей с недоношенностью III - IV степени получают в период ухода антибиотики. Показанием к их назначению служат тяжелое общее состояние ребенка, гнойно-воспалительные заболевания у матери, преждевременное излитие околоплодных вод, роды вне медицинского учреждения.

Каким должен быть уход за недоношенным ребенком??

Главные особенности организма недоношенного ребенка – очень плохая терморегуляция и поверхностное дыхание. Первое может привести к падению температуры тела ребенка до 35 градусов либо подъему до 40, второе – к кислородному голоданию или даже остановке дыхания.

Как только врачи решат, что состояние ребенка удовлетворительное, маму и малыша выписывают домой, предварительно снабдив важными указаниями по гигиене, одежде, прогулкам и купанию недоношенного ребенка.

Очень важно оградить такого ребенка от людей, которые являются носителями простудных заболеваний, ОРЗ и ОРВИ. Для недоношенных детей жизненно опасно как перегревание, так и переохлаждение. Температура в комнате, где находится ребенок, не должна опускаться ниже 22 градусов, под одеялом – не ниже 33 градусов. Температура воды для купания должна быть выше, чем для доношенного ребенка (не ниже 38 градусов), при этом в ванной комнате тоже должно быть достаточно тепло – не ниже 24 градусов.

Из вышесказанного ясно, что уход за недоношенным ребенком включает в себя постоянный мониторинг температуры его тела. Он нуждается в более теплой одежде, чем его доношенный сверстник. Очень важно постоянно менять воздух в комнате, во время проветривания стоит выносить ребенка из комнаты.

Ребенок набирает вес

Как только вес ребенка превысит три килограмма, его можно выносить на прогулки. Не стоит выходить на улицу, если температура воздуха на улице ниже минус 5 – для ребенка до месяца, ниже минус 10 – для ребенка до года. Начинать прогулки следует с 5-10 минут, и постепенно увеличивать время прогулки до 2-3 часов (выходить сразу после кормления и гулять до следующего кормления).

Также проблемой является то, что малыш просто не может сосать грудь, и поэтому вынужден есть из бутылочки (а иногда и на это нет сил). Как только ребенок окрепнет настолько, что сможет сосать, следует полностью перейти на грудное вскармливание. Это поможет быстрее набрать нужный вес и догнать сверстников по развитию.

Из родильного дома домой выписывают лишь 8-10% недоношенных - это здоровые дети с массой тела при рождении более 2000 г. Остальных переводят в специализированные учреждения для второго этапа выхаживания. В этих учреждениях дети получают необходимое лечение, гигиенические ванны, им проводят профилактику рахита и анемии. В комплекс лечебных мероприятий входят массаж и гимнастика. Здорового недоношенного ребенка можно выписать домой при достижении им массы тела более 2000 г, ее положительной динамике и хорошем сосательном рефлексе.

Правильному развитию недоношенных детей способствуют своевременный уход за недоношенным новорожденным, благоприятная домашняя обстановка, индивидуальные занятия, игры, массаж и гимнастика, рациональное питание.

Отдаленные последствия недоношенности

Дети, родившиеся недоношенными, обычно растут здоровыми и становятся полноценными членами общества. Известно, что преждевременно родились И. Ньютон, Вольтер, Руссо, Наполеон, Ч. Дарвин, Анна Павлова. Однако среди такого контингента детей процент умственно и физически неполноценных выше, чем среди рожденных в срок. Грубые психоневрологические нарушения в виде церебральных детских параличей, снижения интеллекта, нарушения слуха и зрения, эпилептических припадков отмечаются у 13 - 27% преждевременно рожденных. Особенно высоки эти показатели в группе родившихся глубоконедоношенными, среди них чаще наблюдаются впоследствии беспокойные, страдающие неуверенностью, ночными страхами дети. У преждевременно рожденных чаще отмечается непропорциональное развитие скелета, преимущественно с отклонением в сторону астенизации.

В последние годы врачи разных специальностей изучают особенности развития детей, рожденных раньше срока. Установлено, что у женщин, родившихся глубоконедоношенными, чаще отмечаются нарушения менструального цикла, неполноценная генеративная функция, признаки полового инфантилизма, угроза прерывания беременности и преждевременные роды.

Профилактика преждевременного рождения детей предусматривает:

• Охрану здоровья будущей матери начиная с самого раннего детства;
• Предупреждение медицинских абортов, особенно у женщин с нарушением менструального цикла и нейроэндокринными заболеваниями;
• Создание благоприятных условий для беременной в семье и на производстве;
• Своевременное выявление беременных с угрозой преждевременных родов и наблюдение за течением беременности у них.