Обеспечение качества лабораторных исследований часть 4. Технологии лабораторные клинические. Правила ведения преаналитического этапа клинических лабораторных исследований

При взятии утренней мочи (например. дпя общего анализа) собирают всю порцию утренней мочи (желательно. чтобы предыдущее мочеиспускание было не позже, чем в два часа ночи) в сухую. чистую. но не стерильную посуду. при свободном мочеиспускании. При сборе суточной мочи пациент собирает ве в течение 24 ч на обычном питьевом режиме . Утром в 6-8 ч он освобождает мочевой пузырь (эту порцию мочи выливают). а затем в течение суток собирает всю мочу в чистый сосуд с широкой горловиной и плотно закрывающейся крышкой. емкостью не менее 2 л. Последняя порция берется точно в то же время. когда накануне был начат сбор (время начала и конца сбора отмечают). Если не вся моча направляется в лабораторию. то количество суточной мочи измеряют мерным цилиндром, отливают часть в чистый сосуд. в котором ее доставляют в лабораторию. и обязательно указывают объем суточной мочи.

Если для анализа требуется собрать мочу за 10-12 ч. сбор обычно проводят в ночное время: перед сном больной опорожняет мочевой пузырь и отмечает время (эту порцию мочи отбрасывают}, затем боль- ной мочится через 10-12 ч в приготовленную посуду. эту порцию мочи доставляют для исследований в лабораторию. При невозможности удержать мочеиспускание 10- 12 ч. больной мочится в приготовленную посуду в несколько приемов и отмечает время последнего мочеиспускания.

При необходимости сбора мочи за два или три часа. больной опорожнявт мочевой пузырь (эта порция отбрасывается). отмечает время и ровно через 2 или 3 часа собирает мочу для исследования.

При проведении пробы трех сосудов (стаканов) собирают утреннюю порцию мочи следующим образом: утром натощак после пробуждения и тщательного туалета наружных половых органов больной начинает мочиться в первый сосуд. продолжает во второй и заканчивает - в третий. Преобладающей по объему должна быть вторая порция. При диагностике урологических заболеваний у женщин чаще используют пробу двух сосудов, то есть делят при мочеиспускании мочу на две части, важно, чтобы первая часть в этом случае была небольшой по объему. При проведении пробы трех сосудов у мужчин последнюю третью порцию мочи собирают после массажа предстательной железы. Все сосуды готовят предварительно. на каждом обязательно указывают номер порции.

В первую порцию собираемой за сутки мочи в зависимости от назначенного вида исследования добавляют различные консерванты: для большинства компонентов - тимол (несколько кристаллов тимола на 100 мл мочи}. для глюкозы, мочевины, мочевой кислоты. калия. кальция. оксалата, цитрата - азид натрия {0.5 или 1.0 г) на вса количество суточной мочи, для катехоламинов и их метаболитов. 5-гидроксиуксусной кислоты. кальция, магния. фосфатов - сопяная кислота (25 мп. что соответствует 6 моль/л на объем суточной мочи). для порфиринов, уробипиногена - карбонат натрия, 2 гна питр мочи. Возможно также применение жидкости Мюллера (10 гсульфата натрия. 25 гбихромата калия. 100 мл воды) по 5 мл на 100 мл мочи, борной киспоты по 3-4 гранулы на 100 мл мочи. ледяной уксусной киспоты по 5 мл на все количество суточной мочи. бензоата или фторида натрия по 5 гна все количество суточной мочи. Несколько миллилитров толуола добавляют в сосуд с мочой так. чтобы он тонким споем покрывал всю поверхность мочи; это дает хороший бактериостатический эффект и но мешает химическим анализам. но вызывает легкую мутность. Формалин, добавленный из расчета приблизительно 3-4 капли на 100 мл мочи, задерживает рост бактерий, хорошо сохраняет клеточные элементы, но мешает при некоторых химических определениях (сахар. индикан}. Хлороформ. добавпяемый из расчета 2-3 мл хлороформной воды (5 мл хлороформа на 1 л воды) на 100 мл мочи. проявляет недостаточный эффект консервирования. а также неблагоприятно влияет на результаты исследования осадка мочи (изменение клеток) и результаты некоторых химических исследований.

3.2.4 Биологический материал - слюна

Слюну. представляющую собой пибо продукт только одной железы. либо смесь секретов несколь- ких желез, допускается использовать для исследования ряда гормонов и лекарственных веществ. в том числе для лекарственного мониторинга. Сбор слюны может осуществляться с помощью устройств (тампонов. шариков). состоящих из различных абсорбирующих материалов {хлопка. вискозы, полимеров).

3.2.5 Биологический материал - кал

Кал для исспедования должен быть собран в чистую сухую посуду с широкой горловиной. желательно стеклянную (не следует собирать кал в баночки и флаконы с узким горлом, а также в коробочки. спичечные коробки. бумагу ит. д.). Следует избегать примеси к испражнениям мочи, выделений из половых органов и других веществ. в том числе лекарств. Если для какого-пибо химического определения (например. уробилиногена) нужно точно знать количество выделенного кала. то посуду. в которую собирают испражнения, нужно предварительно взвесить.

Настоящий стандарт устанавливает единые правила для разработки собственных систем управления качеством, включающих систему административного управления, технической деятельности, на основе составления и ведения документации, регламентирующей деятельность клинико-диагностических лабораторий медицинских организаций всех форм собственности.
Настоящий стандарт создан с целью обеспечения качества клинико-диагностических исследований и может быть использован органами по аккредитации лабораторий при признании или подтверждении компетентности лабораторий.
Настоящий стандарт может использоваться всеми организациями, учреждениями и предприятиями, а также индивидуальными предпринимателями, деятельность которых связана с оказанием медицинской помощи

Наименование документа:	ГОСТ Р 53079.2-2008
Тип документа:	стандарт
Статус документа:	действующий
Название рус.:	Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 2. Руководство по управлению качеством в клинико-диагностической лаборатории. Типовая модель
Название англ.:	Medical laboratory technologies. Quality assurance of clinical laboratory tests. Part 2. Guidelines for improvements of quality in clinical-diagnostic laboratory. Typical model
Дата актуализации текста:	01.08.2013
Дата введения:	01.01.2010
Дата актуализации описания:	01.08.2013
Кол-во страниц в основном тексте документа:	18 шт.
Дата издания:	30.07.2009
Переиздание:
Дата последнего изменения:	22.05.2013
Расположен в:	ОКС Общероссийский классификатор стандартов 11 ЗДРАВООХРАНЕНИЕ 11.020 Медицинские науки и условия по обеспечению охраны здоровья в целом (Включая управление качеством и окружающей средой в технологиях здравоохранения;Применение информационных технологий в здравоохранении см.: 35.240.80)

УТВЕРЖДЕН
Приказом Федерального
агентства по техническому
регулированию и метрологии
от 4 декабря 2008 г. N 355-ст

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Предисловие

Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. N 184-ФЗ "О техническом регулировании", а правила применения национальных стандартов Российской Федерации - ГОСТ Р 1.0-2004 "Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения".

Сведения о стандарте

1. Разработан Лабораторией проблем клинико-лабораторной диагностики Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Росздрава, кафедрой клинической лабораторной диагностики Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава, отделом сертификации и контроля качества клинических лабораторных исследований Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Росмедтехнологий, кафедрой клинической лабораторной диагностики Российского государственного медицинского университета Росздрава.

2. Внесен Техническим комитетом по стандартизации ТК 466 "Медицинские технологии".

3. Утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 4 декабря 2008 г. N 355-ст.

4. Введен впервые.

Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодно издаваемом информационном указателе "Национальные стандарты", а текст изменений и поправок - в ежемесячно издаваемых информационных указателях "Национальные стандарты". В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ежемесячно издаваемом информационном указателе "Национальные стандарты". Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет.

1. Область применения

Настоящий стандарт устанавливает общие положения, принципы и единые правила деятельности органов управления здравоохранением на всех уровнях по планированию, обеспечению, контролю и улучшению качества лабораторных исследований, выполняемых в клинико-диагностических лабораториях медицинских организаций всех форм собственности. Настоящий стандарт предназначен для применения всеми организациями, учреждениями и предприятиями, а также индивидуальными предпринимателями, деятельность которых связана с оказанием медицинской помощи.

2. Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы нормативные ссылки на следующие стандарты:

ГОСТ Р ИСО 5725-2-2002. Точность (правильность и прецизионность) методов и результатов измерений. Часть 2. Основной метод определения повторяемости и воспроизводимости стандартного метода измерений

ГОСТ Р ИСО 9001-2008 . Системы менеджмента качества. Требования

ГОСТ Р ИСО 15189-2006. Лаборатории медицинские. Специальные требования к качеству и компетентности

ГОСТ Р ИСО 15193-2007. Изделия медицинские для диагностики in vitro. Измерение величин в пробах биологического происхождения. Описание методик референтных измерений

ГОСТ Р ИСО 15194-2007. Изделия медицинские для диагностики in vitro. Измерение величин в пробах биологического происхождения. Описание стандартных образцов

ГОСТ Р ИСО 15195-2006. Лабораторная медицина. Требования к лабораториям референтных измерений.

Примечание - При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодно издаваемому информационному указателю "Национальные стандарты", который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по соответствующим ежемесячно издаваемым информационным указателям, опубликованным в текущем году. Если ссылочный стандарт заменен (изменен), то при пользовании настоящим стандартом следует руководствоваться заменяющим (измененным) стандартом. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, применяется в части, не затрагивающей эту ссылку.

3. Клинические лабораторные исследования в системе мер оказания медицинской помощи
3.1. Цель и задачи разработки стандарта

Целью разработки настоящего стандарта является формирование нормативной базы для приведения в систему, основанную на единых принципах и критериях, мероприятий, предпринимаемых органами управления здравоохранением на всех уровнях, по менеджменту качества лабораторных исследований, выполняемых в клинико-диагностических лабораториях медицинских организаций, для достижения единого объективно обоснованного уровня аналитической надежности и клинической информативности результатов исследований, безусловного обеспечения и постоянного улучшения их качества.

Основными задачами разработки и внедрения настоящего стандарта являются:

Определение значимых объектов, процессов, процедур, относящихся к разным уровням системы здравоохранения и способных непосредственно или косвенно влиять на условия и результаты выполнения лабораторных исследований;

Установление принципов разработки и правил применения критериев для оценки соответствия характеристик этих объектов, процессов, процедур требованиям достижения качества лабораторных исследований, отвечающих потребностям эффективного клинического ведения пациентов;

Формирование системы взаимосогласованных нормативных документов, обеспечивающих создание оптимальных условий надежного лабораторного обеспечения лечебно-диагностической деятельности медицинских организаций.

3.2. Медицинская значимость клинических лабораторных исследований

Клинические лабораторные исследования представляют собой одну из форм объективной оценки состояния здоровья человека и клинической диагностики болезней человека, основанную на изучении с помощью лабораторных аналитических процедур состава образцов биологических материалов, взятых у обследуемых пациентов. Цель клинических лабораторных исследований - получение объективной информации о состоянии внутренней среды организма пациентов, установление наличия или отсутствия изменений состава биологических материалов, характерных для отклонения деятельности органов и систем организма обследуемого пациента от состояния здоровья и свойственных определенным формам патологии.

Процесс клинической диагностики представляет собой последовательное накопление информации для уменьшения (вплоть до устранения) неопределенности в представлении о состоянии пациента, наличии и форме патологии у него. Роль клинических лабораторных исследований, выполняемых:

В процессе клинического обследования пациента;

В порядке диспансерного или медико-генетического обследования;

При профилактическом осмотре,

состоит в уменьшении неопределенности оценки состояния пациента путем обнаружения и/или измерения в образцах биоматериалов, взятых у пациента, определенных аналитов, функционально или структурно связанных причинно-следственной связью с нарушенной функцией или пораженным органом, и отражающих наличие патологического процесса, характеризующих его причину, механизмы возникновения и развития, выраженность и индивидуальную клиническую картину. Клиническая информативность лабораторных исследований тем выше, чем более близкое к истинному представление о наличии и характере патологии у пациента формируется на основе результатов этих исследований.

Правильная лабораторная информация о состоянии обследуемого пациента, наличии у него патологии и динамике заболевания имеет существенное значение для установления диагноза, принятия решения о применении необходимых мер лечения, оценки и прогноза тяжести болезни и эффективности проводимого лечения.

3.3. Условия выполнения клинических лабораторных исследований

Клинические лабораторные исследования выполняются персоналом клинико-диагностических лабораторий - подразделений медицинских организаций, в некоторых ситуациях - персоналом клинических подразделений медицинских организаций ("исследования по месту лечения"), в отдельных случаях по рекомендации лечащих врачей - самими пациентами в порядке самоконтроля. Совокупность клинико-диагностических лабораторий образует клинико-лабораторную службу системы здравоохранения. Современная номенклатура исследований насчитывает несколько тысяч лабораторных тестов, позволяющих, при условии их оправданного назначения, правильного выполнения и обоснованной интерпретации результатов, получать в приемлемые сроки аналитически надежные и клинически высокоинформативные ответы на стоящие перед врачом вопросы о диагностике и ведении больного. При неточности лабораторных данных риск клинических затруднений достигает 26% - 30%, а риск неоправданных действий врача составляет 7% - 12%. Мера соответствия результатов лабораторных исследований истинному содержанию исследуемых аналитов в организме пациентов и ожидаемая клиническая информативность лабораторных результатов находятся в зависимости от влияния ряда как внутрилабораторных, так и внелабораторных факторов на преаналитическом, аналитическом и постаналитическом этапах исследований.

Сочетание вызванных действием этих факторов различных видов вариации: биологической, ятрогенной, преаналитической, аналитической, наряду с собственно патологической, обусловливает неопределенность и возможность получения ошибочных результатов лабораторных исследований. Ограничение действия этих факторов путем принятия комплекса мер на разных уровнях управления здравоохранением - от уровня федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения до отдельных медицинских организаций и клинико-диагностических лабораторий, - направленных на создание оптимальных условий для аналитической и диагностической работы клинико-диагностических лабораторий, способно существенно повысить точность лабораторных результатов и тем содействовать повышению эффективности диагностики и лечения больных.

4. Менеджмент качества клинических лабораторных исследований. Общие требования
4.1. Клинические лабораторные исследования как специальный вид медицинских услуг

Лабораторные исследования проб биоматериалов пациентов представляют собой специфические услуги, которые клинико-диагностические лаборатории учреждений здравоохранения (или персонал клинических подразделений) оказывают пациентам по поручению лечащих врачей, в порядке диспансеризации, медико-генетического обследования, профилактического осмотра.

Сущность клинических лабораторных исследований состоит в применении точно охарактеризованных и взаимосвязанных в форме лабораторных тестов (аналитических технологий, методов исследования) аналитических процедур для изучения состава биологических материалов пациента (биологической жидкости, экскрета, пробы ткани) с целью обнаружения в них изменений, отражающих отклонение деятельности органов и систем организма обследуемого от состояния здоровья и свидетельствующих о наличии определенных форм патологии.

Клинико-лабораторные аналитические процедуры представляют собой воздействия физического, химического или биологического характера на полученный у пациента образец биологического материала, с тем чтобы в результате специфического взаимодействия, направленного на изменение структуры и свойств и генерирование соответствующего сигнала, обнаружить и/или измерить определенный компонент <*> (аналит), функционально или структурно связанный с органом или физиологической системой организма пациента, пострадавшими в результате возникновения предполагаемого патологического процесса.

<*> Компонент - очерченная часть системы. В аналитике компоненты системы подразделяют на "аналиты", "конкомитанты" и "растворители"; последние два обозначают как "матрикс". Матрикс - все компоненты материальной системы, исключая аналит. Аналит - компонент пробы, указанный в наименовании исследуемого свойства или измеряемой величины.

Аналиты могут представлять собой различные исследуемые свойства и различные измеряемые величины, в том числе:

Физические свойства;

Химические элементы, ионы, неорганические молекулы;

Органические структуры малой молекулярной массы;

Макромолекулы известной или приблизительно установленной структуры и специфических биологических свойств;

Клетки, их структурные элементы или клеточные системы;

Микроорганизмы, их структурные характеристики и биологические свойства;

В процессе клинического лабораторного исследования выделяют три этапа:

Преаналитический (доаналитический);

Аналитический;

Постаналитический (послеаналитический).

Преаналитический этап включает в себя:

а) внелабораторную фазу, в том числе: выбор и назначение исследования врачом-клиницистом, подготовку пациента к проведению анализа, взятие образца биоматериала, чаще всего клиническим персоналом; маркировку образца для идентификации его с пациентом; в ряде случаев необходимую первичную обработку, краткосрочное хранение и транспортировку образца биоматериала в лабораторию;

Б) внутрилабораторную фазу, в том числе регистрацию образца биоматериала, идентификацию образца с пациентом, распределение биопроб или их порций по назначенным видам исследований; необходимую дальнейшую обработку проб для подготовки их к анализу.

Аналитический этап включает в себя комплекс необходимых для выполнения исследования аналитических процедур, объединяемых методикой исследования и завершающихся получением результата исследования в числовой или описательной форме в зависимости от вида и метода исследования. Основные процедуры методик клинических лабораторных исследований состоят в создании условий для выделения аналита из многообразия других компонентов биоматериала, идентификации аналита на основе детекции его специфических свойств и (в части случаев) в количественной оценке его содержания. В процессе лабораторного исследования используют химические или биологические реагенты, которые избирательно взаимодействуют с аналитом, преобразуя его в ту форму, которая генерирует соответствующий сигнал и позволяет осуществить его идентификацию, детекцию или измерение. Принцип исследования и детали аналитических процедур зависят от особенностей состава, структуры и свойств искомого аналита. Регистрацию результата анализа осуществляют на основе субъективной (визуальной) или объективной (приборной) оценки.

Постаналитический этап включает в себя:

а) внутрилабораторную фазу, в рамках которой результат исследования оценивает лабораторный специалист на предмет его аналитической достоверности (по данным внутрилабораторного контроля качества), его биологической вероятности (правдоподобия), а также путем сопоставления с ранее проведенными аналогичными исследованиями или параллельно проведенными другими исследованиями у того же пациента (при цитологических исследованиях лабораторное заключение может содержать формулировку вероятного диагноза);

б) внелабораторную фазу, когда клиницист оценивает клиническую значимость информации о состоянии определенной сферы внутренней среды организма пациента, полученной в результате лабораторного исследования, и сопоставляет ее с данными собственного наблюдения за пациентом и результатами других видов объективных исследований.

Выполнение исследований клиническим персоналом вне лаборатории требует систематического контроля со стороны компетентного лабораторного персонала за качеством внелабораторного выполнения исследований: путем обучения клинического персонала правилам выполнения исследований по месту лечения с применением портативных аналитических устройств и способам контроля качества, сопоставления результатов исследований, выполненных вне лаборатории, с лабораторными результатами .

4.2. Качество клинических лабораторных исследований и влияющие на него факторы

4.2.1. Качество медицинского изделия или услуги рассматривается как степень соответствия потребностям пациента в точной оценке его состояния, установлении диагноза болезни и эффективном лечении. Основными характеристиками качества клинических лабораторных исследований служат аналитическая надежность, клиническая информативность и своевременность предоставления результатов исследования аналитов (врачу или непосредственно пациенту), соответствующие потребностям клинической диагностики и мониторинга результатов лечения.

При осуществлении каждого из этапов и каждой из фаз клинического лабораторного исследования могут проявить свое действие и оказать отклоняющее влияние на конечный результат различного рода объективные и субъективные факторы, способные понизить качество исследования. Источниками некоторой степени неопределенности значений результатов исследований являются:

Многокомпонентность состава биологических материалов человека;

Разнообразие характеристик структуры, свойств и стабильности компонентов;

Изменчивость содержания компонентов в биоматериалах до и во время анализа под влиянием патогенных и непатогенных факторов;

Зависимость результатов исследований от подготовки пациента к лабораторному тесту, от условий взятия, хранения и транспортировки образца биоматериала в лабораторию;

Свойства методов и средств анализа (измерительные приборы и оборудование, пробоподготовка и др.);

Применение в процессе анализа различных видов физических, химических и биологических воздействий на образец биоматериала для определения отдельных искомых компонентов.

4.2.2. На результаты лабораторных исследований способны повлиять следующие факторы преаналитического этапа:

а) ошибки идентификации пациента и образца биоматериала;

Б) биологические факторы: пол, возраст, этнос, физиологическое состояние (физическая тренированность, беременность), биологические ритмы, влияния среды обитания;

В) устранимые факторы: прием пищи, голодание, положение тела, физическая активность, курение, употребление алкоголя;

г) ятрогенные факторы:

Диагностические процедуры (пальпация, пункции, биопсии, функциональные тесты, физический стресс при нагрузках, эргометрии; эндоскопия; введение контрастных сред; иммуносцинтиграфия);

Оперативные вмешательства;

Различные лечебные процедуры (вливания и переливания; диализ; ионизирующее облучение);

Лекарства (в том числе принимаемые без назначения врача);

Д) условия взятия, временного хранения и транспортировки биоматериала:

Время взятия, срок сбора;

Подготовка участка тела для взятия материала;

Процедуры взятия крови, мочи, других биоматериалов;

Емкости для сбора проб биоматериалов (чистота, материал);

Воздействие факторов среды (температура, состав воздуха);

Консерванты, антикоагулянты;

Процедуры первичной обработки (смешивание, центрифугирование, охлаждение, замораживание);

е) свойства аналита:

Биологический полупериод жизни аналита;

Стабильность в биологическом материале при различных температурах;

Метаболизм in vitro, включая чувствительность к свету и т.п.

4.2.3. В рамках аналитического этапа клинического лабораторного исследования на его результат оказывают влияние условия выполнения анализа и компоненты аналитической системы:

Состав и свойства исследуемого образца биоматериала пациента;

Точностные характеристики методик исследования;

Свойства оборудования различных видов и расходных материалов, применяемых для взятия образца биоматериала и его первичной обработки и оказавших на него влияние;

Метрологические характеристики средств измерения;

Свойства добавок, обеспечивающих временную стабильность образца биоматериала или исследуемого аналита;

Состав и свойства реагентов (преобразователей аналита), специфически реагирующих с аналитом в силу своих химических или биологических свойств, генерирующих соответствующий сигнал и тем самым создающих возможность его обнаружить и/или измерить;

Состав и метрологические характеристики калибровочных материалов (рабочих стандартных образцов состава или свойств исследуемых аналитов), используемых для количественной (непрямой) оценки содержания аналита в биопробе;

Точность соблюдения последовательности отдельных аналитических процедур, времени их длительности и промежутков между ними, температурного режима и других условий анализа, предусмотренных установленной методикой исследования;

Состав и свойства контрольных материалов, представляющих собой разновидности рабочего стандартного образца аналита или образца сравнения, предназначенные для проведения процедур внутрилабораторного контроля или внешней оценки качества исследований;

Образовательная подготовка, уровень профессиональной квалификации и дисциплина выполнения методик лабораторными специалистами, участвующими в выполнении исследований.

4.2.4. На постаналитическом этапе отрицательное влияние на использование лабораторных результатов в клинических целях могут оказать:

Непринятие во внимание расхождения результатов параллельно проведенных близких по биологическим основам исследований у одного и того же больного;

Недоучет результатов внутрилабораторного контроля качества и выдача в клинику результатов с неприемлемыми погрешностями;

Перепутывание результатов анализов различных пациентов;

Использование для оценки результатов общих популяционных референтных интервалов без учета возрастных или иных особенностей пациента;

Неучтенные причины интерференции;

Несвоевременная доставка результатов исследований лечащему врачу;

Недоверие врача к лабораторным результатам или их игнорирование.

4.3. Принципы менеджмента качества клинических лабораторных исследований

Достижение необходимого качества клинических лабораторных исследований возможно в результате осуществления функций управления им, которые состоят:

В установлении показателей качества, то есть допустимых пределов вариации, характерных свойств клинических лабораторных исследований, и определении мер по обеспечению соответствия этим критериям результатов рабочего процесса (функция планирования качества);

В осуществлении запланированных мер по обеспечению необходимого качества, включая стандартизацию условий и этапы проведения исследований (функция обеспечения качества);

В отслеживании соответствия результатов исследования компонентов установленным рамкам их вариации и принятии решения о степени такого соответствия и, при необходимости, о мерах по устранению несоответствия (функция контроля качества);

В выявлении и устранении причин несоответствия результатов установленным критериям и в совершенствовании рабочего процесса (функция улучшения качества).

Наиболее полное обеспечение и постоянное улучшение качества лабораторных результатов достигается при системном подходе к управлению им, что позволяет последовательно и своевременно устранять разнородные причины лабораторных погрешностей с помощью мер, предпринимаемых на разных уровнях управления здравоохранением.

Система качества согласно стандартам ГОСТ Р ИСО 9001 и ГОСТ Р ИСО 15189 включает в себя организационную структуру, процедуры, процессы и ресурсы, необходимые для осуществления менеджмента качества.

Для предотвращения отклоняющего влияния различных факторов на этапы клинического лабораторного исследования управление качеством клинических лабораторных исследований предусматривает установление системы общих требований и правил их применения ко всем составляющим качества клинических лабораторных исследований:

Применяемым технологиям (способам взятия биоматериала, методам исследования, методикам выполнения измерений, лабораторным тестам);

Ресурсам, используемым для их выполнения (реагентам, калибровочным материалам, оборудованию);

Критериям и способам оценки аналитической надежности, клинической эффективности и соответствия результатов потребностям ведения пациентов.

Качество клинических лабораторных исследований в каждой клинико-диагностической лаборатории отражает конечный результат мер по управлению качеством. Оценка соответствия качества исследований потребностям клинической диагностики и мониторинга и анализ причин и источников лабораторных ошибок в клинико-диагностических лабораториях является (в порядке обратной связи) основой для совершенствования деятельности органов и структур на тех уровнях и этапах управления качеством, где возникли источники лабораторных ошибок (разрешение использования технологии, калибровочных материалов, реагентов, приборов, не соответствующих установленным требованиям; недостаточная профессиональная подготовка персонала; приобретение средств анализа, не рекомендованных к применению в клинико-диагностических лабораториях; недостаток финансирования, воспрепятствовавший приобретению средств анализа, отвечающих требованиям качества и т.п.).

4.4. Средства и способы менеджмента качества клинических лабораторных исследований

Медицинские потребности являются приоритетными в установлении критериев качества исследований. Клинико-диагностическая лаборатория обязана своевременно предоставлять аналитически надежные результаты клинических лабораторных исследований, соответствующие тем клиническим нуждам, которые вызвали необходимость выполнения определенного теста.

Научно обоснованными ориентирами при выработке критериев для оценки и обеспечения качества аналитических систем (включая их отдельные компоненты), с помощью которых выполняются клинические лабораторные исследования, служат сличения получаемых результатов с результатами методик референтных измерений, прослеживаемость свойств применяемых калибраторов до свойств аттестованных стандартных образцов в соответствии с ГОСТ Р ИСО 15193, ГОСТ Р ИСО 15194, ГОСТ Р ИСО 15195, ГОСТ Р ИСО 17511, ГОСТ Р ИСО 18153, применительно к аналитам, исследуемым в клинико-диагностических лабораториях.

Установление конкретных требований к отдельным технологиям целостного процесса обеспечения и выполнения клинических лабораторных исследований и применение этих технологий в деятельности клинико-диагностических лабораторий медицинских организаций предусматривается в комплексе взаимосвязанных нормативных документов, составляющих нормативную основу реализации основных функций управления качеством клинических лабораторных исследований:

а) функция "Планирование качества клинических лабораторных исследований":

Правила оценки аналитической надежности методов исследования (точности, чувствительности, специфичности);

Правила и способы оценки клинической информативности лабораторных тестов;

Правила разработки требований к своевременности предоставления лабораторной информации;

Б) функция "Обеспечение качества клинических лабораторных исследований":

Правила описания методов клинических лабораторных исследований;

Описание калибраторов и контрольных материалов;

Правила выбора измерительного и испытательного оборудования;

Принципы и правила технического оснащения клинико-диагностических лабораторий;

Принципы и правила оценки уровня профессиональной компетентности (квалификации, знаний и умений) персонала клинико-диагностических лабораторий;

Правила ведения преаналитического этапа клинических лабораторных исследований;

Типовая модель "Руководства по качеству исследований в клинико-диагностической лаборатории";

Правила взаимодействия персонала клинических подразделений и клинико-диагностических лабораторий медицинских организаций;

в) функция "Контроль качества клинических лабораторных исследований":

Правила оценки пределов погрешностей количественных клинических лабораторных исследований;

Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов с применением контрольных материалов;

Правила проведения внутрилабораторного контроля качества оценочных (полуколичественных) методов клинических лабораторных исследований;

Правила проведения внутрилабораторного контроля качества качественных (неколичественных) методов лабораторных исследований;

Правила проведения внешней оценки качества результатов клинических лабораторных исследований;

Правила проведения клинического аудита эффективности лабораторного обеспечения деятельности медицинских организаций;

Принципы и критерии оценки медико-экономической эффективности клинических лабораторных исследований.

Нормативные документы на отдельные составляющие менеджмента качества клинических лабораторных исследований устанавливают принципы разработки и правила применения критериев в области применения каждого отдельного нормативного документа. Применительно к каждой составляющей управления качеством клинических лабораторных исследований должны быть определены специфические формы оценки соответствия нормативным требованиям. Показатели контроля качества клинических лабораторных исследований в лабораториях служат результирующими индексами соблюдения нормативных требований во всей системе управления качеством исследований и основанием для анализа причин и источников недостатков на соответствующих уровнях управления.

4.5. Организационно-правовая структура менеджмента качества клинических лабораторных исследований

Правовой основой мер по управлению качеством клинических лабораторных исследований являются законы и нормативно-правовые акты Российской Федерации.

Меры по менеджменту качества клинических лабораторных исследований осуществляются в соответствии с техническими регламентами, национальными стандартами и руководящими документами федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения:

На федеральном уровне - федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения; независимыми организациями внешней оценки качества клинических лабораторных исследований; национальным метрологическим институтом; референтными (экспертными) лабораториями;

На уровне субъектов Российской Федерации - местными органами управления здравоохранением, их функциональными подразделениями, органами по лицензированию медицинской деятельности;

На уровне медицинских организаций - руководителями медицинских организаций, заведующими клинико-диагностическими лабораториями.

В отношении медицинских организаций, работающих на основе договоров с Фондом обязательного медицинского страхования, в мерах по менеджменту качества клинических лабораторных исследований могут принимать участие органы этого фонда и назначенные ими эксперты. Профессиональные организации специалистов клинической лабораторной диагностики имеют право принимать участие в разработке предложений по совершенствованию качества лабораторных исследований и вносить их на любом уровне управления здравоохранением в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.

4.6. Меры по приведению практики работы в клинико-диагностических лабораториях в соответствие нормативным требованиям

Принципы и правила, установленные нормативными документами системы управления качеством клинических лабораторных исследований, отражают объективные потребности обеспечения точной оценки состояния здоровья пациентов, клинической диагностики болезней и мониторинга эффективности лечебных мер. Соблюдение нормативных требований является обязательным условием при аккредитации клинико-диагностических лабораторий и лицензировании деятельности медицинских организаций. Ответственность за соблюдение нормативных требований несут руководители соответствующих структур и организаций системы здравоохранения. При несоблюдении нормативных требований органы управления здравоохранением вправе:

Требовать принятия ответственными лицами действенных мер по приведению практики деятельности клинико-диагностических лабораторий в соответствие с требованиями нормативных документов;

Осуществлять инспекционную проверку исполнения и в необходимых случаях применять санкции административного характера в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и в пределах полномочий, предусмотренных положениями об этих органах.

БИБЛИОГРАФИЯ

ИСО 22870:2006 Проведение биологических исследований пациента под контролем медицинского учреждения (РОСТ).

Требования к качеству и компетентности лабораторий

ISO 22870:2006 Point-of-Care Testing (РОСТ) - Requirements for quality and competence

Утвержден

и введен в действие

Приказом Федерального

агентства по техническому

регулированию и метрологии

Дата введения -

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ТЕХНОЛОГИИ ЛАБОРАТОРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ВЕДЕНИЯ ПРЕАНАЛИТИЧЕСКОГО ЭТАПА

CLINICAL LABORATORY TECHNOLOGIES. QUALITY ASSURANCE

OF CLINICAL LABORATORY TESTS. PART 4. RULES FOR CONDUCTING

OF PREANALYTICAL STAGE

ГОСТ Р 53079.4-2008

Предисловие

Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. N 184-ФЗ "О техническом регулировании", а правила применения национальных стандартов Российской Федерации - ГОСТ Р 1.0-2004 "Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения".

Сведения о стандарте

1. Разработан Лабораторией проблем клинико-лабораторной диагностики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава, кафедрой биохимии Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава.

2. Внесен Техническим комитетом по стандартизации ТК 466 "Медицинские технологии".

3. Утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18 декабря 2008 г. N 554-ст.

4. Введен впервые.

Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодно издаваемом информационном указателе "Национальные стандарты", а текст изменений и поправок - в ежемесячно издаваемых информационных указателях "Национальные стандарты". В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ежемесячно издаваемом информационном указателе "Национальные стандарты". Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет.

1. Область применения

Настоящий стандарт устанавливает требования к условиям и процедурам ведения преаналитического этапа клинических лабораторных исследований с целью исключения или ограничения влияния эндогенных, экзогенных, ятрогенных и иных факторов, мешающих правильному отражению состояния внутренней среды обследуемых пациентов в результатах клинических лабораторных исследований.

Настоящий стандарт может использоваться всеми организациями, учреждениями и предприятиями, а также индивидуальными предпринимателями, деятельность которых связана с оказанием медицинской помощи.

В настоящем стандарте использованы нормативные ссылки на следующие национальные стандарты:

ГОСТ Р ИСО 15189-2006. Лаборатории медицинские. Специальные требования к качеству и компетентности

ГОСТ Р ИСО 15190-2007. Лаборатории медицинские. Требования к безопасности.

Примечание - При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодно издаваемому информационному указателю "Национальные стандарты", который опубликован по состоянию на 1 января текущего года и по соответствующим ежемесячно издаваемым информационным указателям, опубликованным в текущем году. Если ссылочный стандарт заменен (изменен), то при пользовании настоящим стандартом следует руководствоваться заменяющим (измененным) стандартом. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, применяется в части, не затрагивающей эту ссылку.

3. Правила ведения преаналитического этапа клинических

лабораторных исследований

3.1. Общие положения

Достоверность отражения в результатах лабораторных исследований состояния внутренней среды пациента, содержания искомых компонентов биологических материалов в значительной степени зависит от условий, в которых пациент находился в период, предшествовавший взятию у него образца биоматериала, от условий и процедур взятия образца, его первичной обработки и транспортирования в лабораторию, то есть от факторов преаналитического этапа клинического лабораторного исследования.

С целью исключения или ограничения влияния внелабораторных факторов преаналитического этапа на результаты лабораторных исследований настоящий стандарт регламентирует:

а) условия периода, предшествующего взятию у пациента образца биологического материала (Приложение А);

б) условия и процедуры взятия образца биологического материала у пациента;

в) процедуры первичной обработки образца биологического материала;

г) условия хранения и транспортирования образцов биоматериалов в клинико-диагностические лаборатории.

Требования стандарта основаны на:

а) научных данных о постоянных и переменных факторах физического, химического и биологического характера, способных оказать влияние на содержание веществ и клеток в биологических материалах пациентов;

б) обобщенных данных о стабильности компонентов в образцах биологических материалов после их взятия при различных условиях хранения (Приложения Б, В, Г);

в) обобщенных данных о влиянии принимаемых пациентом лекарственных средств на результаты лабораторных исследований (Приложение Д);

г) требованиях ГОСТ Р ИСО 15189 (раздел 5.4).

Правила предназначены для обеспечения такого качества ведения преаналитического этапа клинических лабораторных исследований, которое необходимо для получения их результатов, достоверно отражающих состояние внутренней среды обследуемых пациентов в момент обследования, путем:

Правильной подготовки пациентов к проведению лабораторных тестов;

Информирования пациентов о требуемых ограничениях в диете, физической активности, курении, о правилах сбора биологических материалов, которые обычно собирает сам пациент (моча, кал);

Инструктирования персонала, участвующего во взятии образцов биологических материалов у пациентов, об особенностях процедур взятия различных видов этих материалов;

Рациональной организации процесса взятия образцов биоматериалов;

Полноценного обеспечения процедур взятия образцов биоматериалов необходимыми инструментами, посудой, средствами первичной обработки и транспортировки.

Принимая во внимание потенциальную биоопасность образцов биологического материала, получаемого от пациентов, персонал, выполняющий эти функции, должен быть информирован и обучен правилам безопасного взятия образцов и должен располагать средствами защиты (перчатки, устройства для безопасного сбора использованных игл и т.п.) в соответствии с требованиями ГОСТ Р ИСО 15190.

Настоящие правила содержат общие положения, которые по отношению к отдельным биологическим материалам и отдельным изучаемым в них аналитам, биологическим объектам могут требовать особых условий и процедур, что должно быть отражено в нормативных документах по технологиям оказания соответствующих простых или комплексных медицинских услуг, применительно к функциям различных категорий клинического персонала.

На основании этих общих правил в каждой медицинской организации следует разрабатывать и вводить для обязательного исполнения внутренние правила ведения преаналитического этапа применительно к каждому виду исследований, выполняемых в лаборатории, учитывающие особенности медицинского профиля и организационной формы учреждения. В случае выполнения исследований в лаборатории другого учреждения правила ведения преаналитического этапа, включая условия транспортирования образцов, применительно к этим исследованиям следует согласовывать с руководителем лаборатории, выполняющей эти исследования. Наличие и исполнение персоналом правил ведения преаналитического этапа лабораторных исследований является одним из обязательных условий при сертификации процессов выполнения исследований в клинико-диагностической лаборатории.

3.2. Требования к условиям и процедурам взятия

образца биологического материала

Взятие образца или пробы - это процесс изъятия или образования проб, охарактеризованный процедурой их взятия, то есть оперативными требованиями и/или инструкциями для отбора, изъятия и подготовки одной или нескольких проб из инспектируемого лота для выяснения характеристик этого лота (в лабораторной медицине инспектируемый лот - это обследуемый пациент, а образцы или пробы - это порции того или иного биологического материала).

3.2.1. Биологический материал - кровь

Большая часть клинических лабораторных исследований проводится в образцах крови: венозной, артериальной или капиллярной. Венозная кровь - лучший материал для определения гематологических, биохимических, гормональных, серологических и иммунологических показателей.

Для исследования аналитов в цельной крови, сыворотке или плазме образец крови берут чаще всего из локтевой вены. Показания для взятия крови из пальца на клиническое исследование крови:

При ожогах, занимающих большую площадь поверхности тела пациента;

При наличии у пациента очень мелких вен или когда они труднодоступны;

При выраженном ожирении пациента;

При установленной склонности к венозному тромбозу;

У новорожденных.

При взятии образца крови из венозного или артериального катетера, через который проводилось вливание инфузионного раствора, катетер следует предварительно промыть изотоническим солевым раствором в объеме, соответствующем объему катетера, и отбросить первые 5 мл (миллилитров) взятой из катетера крови. Недостаточное промывание катетера может привести к загрязнению образца крови препаратами, вводившимися через катетер. Из катетеров, обработанных гепарином, нельзя брать образцы крови для исследований системы свертывания крови.

Взависимостиотназначенного вида исследования образец крови должен

собиратьсяприналичиистрогоопределенныхдобавок. Для получения

плазмыкровьсобираютсдобавлениемантикоагулянтов:

этилендиаминтетрауксуснойкислоты,цитрата,оксалата,гепарина . Для

исследованийсистемы свертывания крови применяется только цитратная плазма

(вточномсоотношенииоднойчасти3,8%-ного(0,129 моль/л)раствора

цитратанатрияидевятичастейкрови).В большинстве гематологических

исследованийиспользуютвенозную кровь с солями этилендиаминтетрауксусной

кислоты(ЭДТА, Кили К -ЭДТА). Для получения сыворотки кровь собирают без

антикоагулянтов.Дляисследованияглюкозыкровьсобирают с добавлением

ингибиторов гликолиза (фтористого натрия или йодоацетата).

Для исследования ряда нестабильных гормонов (остеокальцина, кальцитонина, адренокортикотропного гормона) используют ингибитор апротинин.

Для получения из образцов крови вариантов проб для различных видов исследований рекомендуется следующая последовательность наполнения пробирок:

Кровь без добавок - для получения гемокультуры, используемой в микробиологических исследованиях;

Кровь без антикоагулянтов - для получения сыворотки, используемой при клинико-химических и серологических исследованиях;

Кровь с цитратом - для получения плазмы, используемой при коагулологических исследованиях;

Кровь с гепарином - для получения плазмы, используемой при биохимических исследованиях;

Кровь с ЭДТА - для получения цельной крови, используемой для гематологических исследований, и плазмы, используемой для некоторых клинико-химических исследований.

С целью сохранения в образце крови эритроцитов применяют смесь антикоагулянтов с добавками, например АЦД (антикоагулянт-цитрат-декстроза или кислота-цитрат-декстроза).

Во избежание ятрогенной анемизации пациентов объем забираемой для исследований крови должен быть рационально рассчитан исходя из того, что в конечном итоге непосредственно для анализа расходуется лишь половина от первоначально взятого объема (с учетом использования сыворотки или плазмы при гематокрите 0,5).

При использовании современных анализаторов достаточны следующие объемы образцов:

Для биохимических исследований: 4 - 5 мл; при использовании гепаринизированной плазмы: 3 - 4 мл;

Для гематологических исследований: 2 - 3 мл крови с ЭДТА;

Для исследований свертывающей системы: 2 - 3 мл цитратной крови;

Для иммуноисследований, включая исследования белков и др.: 1 мл цельной крови для 3 - 4 иммуноанализов;

Для исследования скорости оседания эритроцитов: 2 - 3 мл цитратной крови;

Для исследования газов крови: капиллярная кровь - 50 мкл (микролитров); артериальная или венозная кровь с гепарином - 1 мл.

Рационально применение пробирок для взятия крови небольшого объема (4 - 5 мл) при соотношении диаметра и высоты пробирки 13 на 75 мм. Использование плазмы вместо сыворотки дает увеличение на 15% - 20% выхода анализируемого материала при одном и том же объеме взятой у пациента крови. Взятие венозной крови облегчается применением вакуумных пробирок. Под влиянием вакуума кровь из вены быстро поступает в пробирку, что упрощает процедуру взятия и сокращает время наложения жгута.

Для обозначения содержимого пробирок с различными добавочными компонентами применяют цветное кодирование закрывающих их пробок. Так, для пробирок с антикоагулянтами лиловый цвет пробки означает наличие ЭДТА, зеленый цвет - гепарина, голубой - цитрата. Добавление в пробирку ингибиторов гликолиза (фторида, йодацетата) как одних, так и в комбинации с антикоагулянтами (гепарином, ЭДТА), кодируется пробкой серого цвета (см. таблицу 1).

Таблица 1

ДОБАВКИ В ПРОБИРКАХ С ЦВЕТНЫМ КОДОМ

┌────────────────────────────┬──────────────────────────┬─────────────────┐

│Содержимое пробирки│Применение│Цвет кода│

│Пустая, без добавок,│Биохимия, серология│Красный/белый│

│для сыворотки│││

├────────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┤

│Гепарин (12 - 30 Ед/мл)│Плазма для биохимии│Зеленый/оранжевый│

├────────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┤

│Кили К -ЭДТА│Гематология и отдельные│Лиловый/красный│

│ 23│химические анализы в││

│(1,2 - 2,0 мг/мл)│плазме││

├────────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┤

│Цитрат натрия│Коагулологические тесты│Голубой/зеленый│

│(0,105 - 0,129 моль/л)│││

├────────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┤

│Фторид натрия (2 - 4 мг/мл)/│Глюкоза, лактат│Серый│

│оксалат калия (1 - 3 мг/мл) │││

├────────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┤

│К -ЭДТА и апротинин│Нестабильные гормоны│Розовый│

├────────────────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────┤

│Примечание - Пробирки,содержащиекислоту-цитрат-декстрозу(АЦД,│

│формула A и B) используют для сохранения клеток и кодируют желтым цветом.│

3.2.2. Биологический материал - спинномозговая жидкость

Взятие образца спинномозговой жидкости производят в строгом соответствии с утвержденной в установленном порядке процедурой и по возможности вскоре после взятия крови для исследований в сыворотке, с результатами которых данные в спинномозговой жидкости сопоставляют.

Первые 0,5 мл и всю спинномозговую жидкость (далее - СМЖ) с примесью крови следует удалить. Рекомендуемые объемы проб СМЖ - в соответствии с таблицей 2.

┌───────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┐

│Фракции пробы│Взрослые│Дети│

│Микробиология│~ 2 мл│~ 1 мл│

├───────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Цитология (клетки опухоли)│> 10 мл│> 1 мл│

│Супернатант, используемый для│(клетки опухоли)│(клетки опухоли)│

│клинической химии│││

├───────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Общее количество│12 мл│2 мл│

└───────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┘

Пробу помещают с соблюдением правил асептики в пробирки с пробками (для микробиологических исследований - в стерильные, для цитологических и клинико-химических исследований - в свободные от частиц пыли, без ЭДТА и фторида).

3.2.3. Биологический материал - моча

В зависимости от цели исследования образцы мочи собирают либо в виде отдельных порций, либо за определенный промежуток времени. Первая утренняя порция мочи (натощак, сразу после сна) используется для общего анализа, вторая утренняя порция мочи - для количественных исследований в соотношении с выделением креатинина и для бактериологического исследования, случайная порция - для качественных или количественных клинико-химических исследований, суточная моча - для количественного определения экскреции аналитов.

Желательно использовать сосуд с широкой горловиной и крышкой, по возможности надо собирать мочу сразу в посуду, в которой она будет доставлена в лабораторию. Мочу из судна, утки, горшка брать нельзя, так как даже после прополаскивания этих сосудов может сохраняться осадок фосфатов, способствующих разложению свежей мочи. Если в лабораторию доставляется не вся собранная моча, то перед сливанием ее части необходимо тщательное взбалтывание, чтобы осадок, содержащий форменные элементы и кристаллы, не был утрачен.

При взятии утренней мочи (например, для общего анализа) собирают всю порцию утренней мочи (желательно, чтобы предыдущее мочеиспускание было не позже, чем в два часа ночи) в сухую, чистую, но не стерильную посуду, при свободном мочеиспускании. При сборе суточной мочи пациент собирает ее в течение 24 ч на обычном питьевом режиме (1,5 - 2 л (литра) в сутки). Утром в 6 - 8 ч он освобождает мочевой пузырь (эту порцию мочи выливают), а затем в течение суток собирает всю мочу в чистый сосуд с широкой горловиной и плотно закрывающейся крышкой, емкостью не менее 2 л. Последняя порция берется точно в то же время, когда накануне был начат сбор (время начала и конца сбора отмечают). Если не вся моча направляется в лабораторию, то количество суточной мочи измеряют мерным цилиндром, отливают часть в чистый сосуд, в котором ее доставляют в лабораторию, и обязательно указывают объем суточной мочи.

Если для анализа требуется собрать мочу за 10 - 12 ч, сбор обычно проводят в ночное время: перед сном больной опорожняет мочевой пузырь и отмечает время (эту порцию мочи отбрасывают), затем больной мочится через 10 - 12 ч в приготовленную посуду, эту порцию мочи доставляют для исследований в лабораторию. При невозможности удержать мочеиспускание 10 - 12 ч, больной мочится в приготовленную посуду в несколько приемов и отмечает время последнего мочеиспускания.

При необходимости сбора мочи за два или три часа, больной опорожняет мочевой пузырь (эта порция отбрасывается), отмечает время и ровно через 2 или 3 часа собирает мочу для исследования.

При проведении пробы трех сосудов (стаканов) собирают утреннюю порцию мочи следующим образом: утром натощак после пробуждения и тщательного туалета наружных половых органов больной начинает мочиться в первый сосуд, продолжает во второй и заканчивает - в третий. Преобладающей по объему должна быть вторая порция. При диагностике урологических заболеваний у женщин чаще используют пробу двух сосудов, то есть делят при мочеиспускании мочу на две части; важно, чтобы первая часть в этом случае была небольшой по объему. При проведении пробы трех сосудов у мужчин последнюю третью порцию мочи собирают после массажа предстательной железы. Все сосуды готовят предварительно, на каждом обязательно указывают номер порции.

В первую порцию собираемой за сутки мочи в зависимости от назначенного вида исследования добавляют различные консерванты: для большинства компонентов - тимол (несколько кристаллов тимола на 100 мл мочи), для глюкозы, мочевины, мочевой кислоты, калия, кальция, оксалата, цитрата - азид натрия (0,5 или 1,0 г) на все количество суточной мочи, для катехоламинов и их метаболитов, 5-гидроксиуксусной кислоты, кальция, магния, фосфатов - соляная кислота (25 мл, что соответствует 6 моль/л на объем суточной мочи), для порфиринов, уробилиногена - карбонат натрия, 2 г на литр мочи. Возможно также применение жидкости Мюллера (10 г сульфата натрия, 25 г бихромата калия, 100 мл воды) по 5 мл на 100 мл мочи, борной кислоты по 3 - 4 гранулы на 100 мл мочи, ледяной уксусной кислоты по 5 мл на все количество суточной мочи, бензоата или фторида натрия по 5 г на все количество суточной мочи. Несколько миллилитров толуола добавляют в сосуд с мочой так, чтобы он тонким слоем покрывал всю поверхность мочи; это дает хороший бактериостатический эффект и не мешает химическим анализам, но вызывает легкую мутность. Формалин, добавленный из расчета приблизительно 3 - 4 капли на 100 мл мочи, задерживает рост бактерий, хорошо сохраняет клеточные элементы, но мешает при некоторых химических определениях (сахар, индикан). Хлороформ, добавляемый из расчета 2 - 3 мл хлороформной воды (5 мл хлороформа на 1 л воды) на 100 мл мочи, проявляет недостаточный эффект консервирования, а также неблагоприятно влияет на результаты исследования осадка мочи (изменение клеток) и результаты некоторых химических исследований.

3.2.4. Биологический материал - слюна

Слюну, представляющую собой либо продукт только одной железы, либо смесь секретов нескольких желез, допускается использовать для исследования ряда гормонов и лекарственных веществ, в том числе для лекарственного мониторинга. Сбор слюны может осуществляться с помощью устройств (тампонов, шариков), состоящих из различных абсорбирующих материалов (хлопка, вискозы, полимеров).

3.2.5. Биологический материал - кал

Кал для исследования должен быть собран в чистую сухую посуду с широкой горловиной, желательно стеклянную (не следует собирать кал в баночки и флаконы с узким горлом, а также в коробочки, спичечные коробки, бумагу и т.д.). Следует избегать примеси к испражнениям мочи, выделений из половых органов и других веществ, в том числе лекарств. Если для какого-либо химического определения (например, уробилиногена) нужно точно знать количество выделенного кала, то посуду, в которую собирают испражнения, нужно предварительно взвесить.

3.3. Особенности условий взятия образцов биоматериалов

для специальных видов исследований

При взятии образцов для бактериологических исследований особенное внимание должно быть уделено предотвращению загрязнения. Содержимое абсцесса следует набирать через кожу, если это возможно, поскольку ее легче дезинфицировать, чем слизистые оболочки. Жидкий материал предпочтительнее образцов на тампонах. Секрет, содержащий интерферирующие вторичные микроорганизмы, должен быть удален с поверхности открытой раны, затем образец собирают бактериологическим тампоном круговыми вращательными движениями от центра к периферии раны. Объем пробы должен быть насколько возможно большим. Образцы для культуры крови, если возможно, следует собирать в период повышения температуры тела. При подозрении на инфекционный эндокардит следует брать не менее десяти культур крови.

Образцы для выделения и идентификации вирусов обычно собирают немедленно после появления симптомов (если возможно - в первые три дня). Для анализа используют образцы на тампонах (из носа, гортани, глаз), смывы из глотки, жидкость из пузырьков при кожных поражениях, кал, мочу и спинномозговую жидкость.

При взятии кожных образцов для микологических исследований соскобы с зон активного поражения берут с помощью скальпеля после тщательной дезинфекции участка кожи. При отложениях на волосах их образцы берут с помощью эпиляционной пипетки или остригают. При поражении ногтей берут их срезы и соскобы с нижней части ногтей. Для обнаружения дрожжей в моче используют случайный образец мочи, для детекции дрожжей или грибков в мокроте предпочтительнее использовать ее утренний образец.

3.4. Процедуры первичной (долабораторной) обработки

образцов биологических материалов

3.4.1. Правила оформления направления на лабораторные исследования

Заявки на анализы должны быть согласованы со всеми врачами-специалистами, участвующими в лечении больного, чтобы при венепункции взять материал для всех необходимых исследований и не повторять процедуру. Медицинская сестра должна собрать все заявки данного пациента и дать суммарную заявку на анализы (применительно только к стационару). Если пациент будет переведен в другое отделение, то она также должна предупредить лабораторию об этом, чтобы результаты исследований были направлены в нужное отделение и не утеряны.

В направлении на лабораторные исследования (заявке) должны быть отображены следующие данные:

Дата и время назначения;

Дата и время взятия крови (сбора биологического материала);

Фамилия и инициалы пациента;

Отделение, номер истории болезни, номер палаты;

Возраст, пол;

Диагноз;

Время приема последней дозы препаратов, способных повлиять на результат анализа;

Фамилия и инициалы лечащего врача, назначившего исследование;

Перечень необходимых исследований;

Подпись специалиста, проводившего взятие крови или другого биологического материала.

3.4.2. Правила первичной обработки образца биоматериала

Важнейшей процедурой первичной обработки образцов биоматериалов после взятия их у пациентов является их кодирование с целью последующей надежной их идентификации. Кодирование видов образцов по характеру внесенных в них добавок закреплено с помощью разного цвета крышек пробирок, содержащих соответствующие добавки: красный/белый - без добавок, для сыворотки, клинико-химические исследования, серология; зеленый - гепарин, для плазмы, клинико-химические исследования; фиолетовый - ЭДТА, для плазмы, гематологические исследования; голубой - цитрат натрия, для коагулологических исследований; серый - фторид натрия, для исследования глюкозы, лактата. Идентификация образцов от определенных пациентов наиболее рациональна с помощью штрих-кодов, в которых отражены идентификационные признаки пациентов: фамилия, клиническое отделение, фамилия лечащего врача и т.п. Штрих-коды изготавливают в месте взятия образца (при доставке проб из другой лаборатории маркировку допускается проводить в лаборатории, выполняющей анализ) и считывают с помощью специального устройства в клинической лаборатории. В небольших учреждениях возможно ручное кодирование пробирок нанесением на них карандашом по стеклу или фломастером условных знаков, цифр.

Другие процедуры первичной обработки образцов биоматериалов по месту их взятия зависят от общей организации лабораторного обеспечения в данном учреждении. Если процедурные кабинеты расположены в том же здании, что и лаборатория, то контейнеры с образцами следует как можно скорее доставлять в лабораторию, где и будут осуществляться все дальнейшие действия.

Пробы, содержащие инфекционные агенты, следует обрабатывать иначе, чем пробы с относительно небольшим риском инфицирования (подобно большинству проб крови, сыворотки, мочи, кала, тампонам, мазкам и фильтровальным бумажкам).

3.4.2.1. Биологический материал - кровь

При необходимости более длительного транспортирования в лабораторию образцы свернувшейся крови (обычно свертывание происходит в течение 30 мин.), предназначенные для получения сыворотки, должны быть отцентрифугированы на месте не позднее чем через 1 ч после взятия образца. Кровь для получения сыворотки или плазмы центрифугируют в течение 10 - 15 мин. при ускорении 1000 - 1200 g (оборотов в минуту). Цитратную плазму для исследований системы свертывания крови центрифугируют в течение 15 мин. при 2000 g; для получения плазмы, свободной от тромбоцитов, центрифугирование длится 15 - 30 мин. при 2000 - 3000 g. Центрифугирование пробирок с капиллярной кровью выполняется при 6000 - 15000 g в течение 90 с. Обычно центрифугирование проводят при температуре 20 °C - 22 °C. Для отдельных аналитов может требоваться центрифугирование при температуре 4 °C, 6 °C. Мазки крови для дифференциального подсчета лейкоцитов должны быть подготовлены не позднее чем через 3 ч после взятия образца.

Поскольку нуклеиновые кислоты быстро распадаются, образцы для молекулярно-биологических исследований следует быстро подвергать стабилизации путем инактивации ДНКаз и РНКаз с помощью хаотропных веществ (гуанидин-изотиоцианат - ГИТЦ) и органического растворителя, например фенола. Конечная концентрация ГИТЦ в стабилизированной пробе должна быть не ниже чем 4 моль/л. Стабилизированный таким способом материал не должен охлаждаться во избежание кристаллизации ГИТЦ. Кровь с ЭДТА для экстракции ДНК из лейкоцитов не требует стабилизации.

3.4.2.2. Биологический материал - кал

3.5. Требования к условиям хранения и транспортирования

образцов биоматериалов в клиническую лабораторию

Условия хранения образцов биоматериалов, взятых у пациентов, определяются стабильностью в этих условиях искомых аналитов. Максимально допускаемая нестабильность, выраженная в процентном отклонении результата после хранения от исходного уровня, не должна превышать половины размера общей ошибки определения, рассчитываемой из суммы биологической и аналитической вариации данного аналита. Максимально допускаемое время хранения измеряется периодом времени, в течение которого в 95% образцов содержание аналита сохраняется на исходном уровне.

Стабильность аналитов в различных видах образцов (крови, мочи, спинномозговой жидкости) и проб (сыворотке, плазме, осадке, мазке крови) неодинакова (см. Приложения Б, В, Г). Данные о стабильности проб следует учитывать и при их хранении после поступления в лабораторию. В отношении аналитов, нестабильных на свету, должны быть соблюдены соответствующие предосторожности (сбор материала в темную посуду, защита образца от прямого света).

3.5.1. Биологический материал - кровь

Содержание электролитов, субстратов, некоторых ферментов может не изменяться при хранении образцов сыворотки крови при температуре холодильника 4 °C в течение до четырех дней. Гемоглобин, эритроциты стабильны в течение одного дня при хранении в закрытой пробирке. Хранение образцов плазмы крови, предназначенной для исследований свертывающей системы, в условиях комнатной температуры более 4 ч не рекомендуется.

Исследование газов крови следует проводить немедленно; при невозможности неотложного исследования - образцы в закрытых стеклянных контейнерах могут храниться в бане с ледяной водой до 2 ч.

При транспортировании в лабораторию контейнеры с образцами крови следует предохранять от тряски во избежание развития гемолиза. Температура ниже 4 °C и выше 30 °C может существенно изменить содержание в образце многих аналитов. Образцы цельной крови пересылке не подлежат.

3.5.2. Биологический материал - моча

Собранную мочу как можно быстрее доставляют в лабораторию. Длительное хранение мочи при комнатной температуре приводит к изменению физических свойств, разрушению клеток и размножению бактерий. Моча, собранная для общего анализа, может храниться не более 1,5 - 2,0 ч обязательно в холодильнике, применение консервантов нежелательно, но допускается, если между мочеиспусканием и исследованием проходит более 2 ч. Наиболее приемлемый способ сохранения мочи - охлаждение (можно хранить в холодильнике, но не замораживать). При охлаждении не разрушаются форменные элементы, но возможно влияние на результаты определения относительной плотности.

3.5.3. Биологический материал - спинномозговая жидкость

При исследовании в пределах 1 ч пробу не охлаждают. Для транспортирования проб СМЖ используют закрытые пробирки. При исследовании в пределах трех часов - хранить на льду, не замораживать, не фиксировать, не добавлять консерванты. Транспортирование следует осуществлять как можно скорее в связи с нестабильностью клеток. Для цитологических исследований следует отсылать препараты, полученные путем цитоцентрифугирования пробы СМЖ (20 мин. при 180 g), которые стабильны в течение 4 - 6 дней при комнатной температуре. Для длительного хранения после отделения клеток с помощью центрифугирования пробу следует быстро заморозить до минус 70 °C в тщательно закупоренном полипропиленовом сосуде.

3.5.4. Доставка в лабораторию биоматериалов для микробиологического исследования

Доставка в лабораторию любого образца биоматериала, предназначаемого для микробиологического исследования, должна длиться не более двух часов после взятия материала. Даже наиболее совершенная транспортная система не может служить заменой быстрому транспортированию и немедленному исследованию образца. Требования к транспортированию и хранению бактериологических проб приведены в таблице 3. Если соблюдение этих условий не может быть обеспечено, рекомендуется инокуляция во флакон для культур крови или в гемофлакон или, например, для проб мочи, использование погружных слайдов.

Таблица 3

УСЛОВИЯ ТРАНСПОРТИРОВАНИЯ И ХРАНЕНИЯ ОБРАЗЦОВ РАЗЛИЧНЫХ

БИОМАТЕРИАЛОВ ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

┌────────────────────────┬───────────────────────────┬────────────────────┐

│Образец│Транспортирование│Температура хранения│

├────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────┤

│ Кровь│ Флакон для гемокультуры│ Комнатная темпера- │

││ │тура или 37 °C│

│ Материал из абсцесса│ Быстрое транспортирование:│ Комнатная│

│СМЖ│оставить образец в шприце│температура,│

│ Плевральная, перикарди-│(закупоренном) в анаэробных│не инкубировать,│

│альная, перитонеальная, │условиях.│защищать от│

│синовиальная жидкость│ Отсроченное транспорти-│охлаждения│

│ Секреты носовых пазух│рование (использовать││

│ Спинномозговая жидкость│транспортную среду)│ 37 °C в термостате │

│(при исследовании на││или термосе│

│N. meningitidis)│││

│ Бронхоальвеолярная│ Быстрое транспортирование │ Комнатная│

│лаважная (БАЛ) жидкость │(2 ч)│температура│

││рование (до 24 ч)││

│ Мокрота│ Быстрое транспортирование │ Комнатная│

││(2 ч)│температура│

││ Отсроченное транспорти-│ Охлаждать│

││рование (до 24 ч)││

│ Моча│ Погружные слайды│ Комнатная темпе-│

│││ратура или 37 °C│

││ Быстрое транспортирование │ Комнатная│

││(2 ч)│температура│

││ Отсроченное│ Охлаждать│

││транспортирование││

│ Кал│ Быстрое транспортирование │ Комнатная│

││(1 ч)│температура│

││ Отсроченное транспорти-│ Охлаждать│

││рование (использовать││

││транспортную среду)││

│ Тампон с образцом:│ Тампон в транспортной│ Комнатная│

│ из глаз, ушей, рта,│среде (время│температура│

│гортани, носа, уретры,│транспортирования более││

│шейки матки, прямой│4 ч)││

│кишки, ран│││

│ Биопсийный материал│ Быстрое транспортирование │ Охлаждать│

││в стерильном изотоническом ││

││физиологическом растворе││

││ Отсроченное транспорти-│ Температура от 4 °C│

││рование (использовать│до 30 °C - в│

││транспортную среду)│зависимости от пред-│

│││полагаемого вида│

│││микроорганизма│

└────────────────────────┴───────────────────────────┴────────────────────┘

Образцы для обнаружения и идентификации вирусов должны быть доставлены в лабораторию быстро при температуре 4 °C в отдельном контейнере. В этих условиях вирусы обычно остаются стабильными в течение 2 - 3 дней.

Образцы кожи, волосы и срезы ногтей для микологических исследований отсылают в лабораторию сухими в стерильных контейнерах. Случайный образец мочи для обнаружения дрожжей немедленно отсылают в лабораторию в стерильном контейнере. Так же поступают с утренним образцом мокроты для обнаружения в ней дрожжеподобных и плесневых грибов. Образцы тканей для микологических исследований, помещенные в изотонический раствор, немедленно пересылают в лабораторию. Образцы материала из влагалища, верхних дыхательных путей или кала для микологических исследований (по два тампона с каждым образцом) рекомендуется пересылать в стерильных контейнерах. При коротком сроке транспортирования образцов для микологических исследований комнатная температура не влияет отрицательно на результаты. При транспортировании на значительные расстояния рекомендуется охлаждение образцов (для образцов на тампонах это не обязательно), чтобы предотвратить подавление бактериями медленно растущих грибов. При подозрении на заражение фикомицетами (например, Mucor) необходим быстрое транспортирование образца без охлаждения.

Таблица 4

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ И ТРАНСПОРТИРОВАНИЯ ОБРАЗЦОВ

┌───────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┐

││образца│обнаружение)│

├───────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┤

││ 70%-ный спирт│ Например, fleas, lice│

│ Кал для│ Пробирка для кала│ Яйца или личинки кишечных │

│транспортирования│ Для окраски Lawless│нематод, цестод, кишечных│

││фиксировать в сублимате│трематод, печеночных│

││спирта (спирт/HgCl)│трематод, легочных│

││2│трематод. Цисты простейших:│

│││амеб, жгутиковых,│

│││ресничных, кокцидий,│

│││микроспоридии. Вегетативные│

│││формы простейших (особенно │

│││амебы, лямблии)│

│ Кал для│ При комнатной│ Вегетативные формы│

│немедленного│температуре для│простейших (особенно амебы,│

│исследования│немедленного исследования│лямблии)│

│ Дуоденальная│ При комнатной│ Вегетативные формы,│

│жидкость│температуре для│лямблии│

││немедленного исследования││

│ Моча│ Суточная моча│ Schistosoma haematobium│

│ Кровь│ Тонкий мазок, толстый│ Плазмодии, трипаносомы,│

││мазок, гепаринизированная│микрофилярии│

││кровь││

│ Костный мозг│ Мазок, стерильный│ Лейшмания│

││костный мозг││

│ Мокрота│ Пробирка для мокроты│ Яйца Paragonimus, личинки │

│││кишечных нематод, в│

│││некоторых случаях│

│││Echinococcus hooklets│

│ Кожа│ Срезы кожи в│ Onchocerca (микрофилярия) │

││изотоническом NaCl (H)││

││ Стерильные биоптаты кожи│ Лейшмания│

│ Обнаружение яиц│ Отбор материала проводят│ Острицы│

│или взрослых особей│на тампон или липкую││

│на перианальной│ленту││

│коже│││

└───────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────┘

При пересылке образцов должна быть обеспечена их целостность для того, чтобы результат анализа был правильным и соблюдены требования биологической безопасности: не должно возникнуть риска ни для людей, ни для окружающей среды.

Нормы, регулирующие транспортировку по почте, определяются соответствующими документами. Образцы, пересылаемые по почте, должны "противостоять протеканию содержимого, ударам, изменениям давления и другим воздействиям, которые могут произойти при обычном транспортировании". Не разрешается использовать стекло в качестве упаковочного материала при транспортировании проб во избежание поломки и возможного вреда для лиц, участвующих в транспортировании.

Внутренняя упаковка для материала пробы;

Абсорбирующий материал;

Наружная упаковка, с информацией об образце и лабораторными формами назначений анализов: коробка, сумка.

Несколько контейнеров с образцами объемом до 500 мл могут быть упакованы в один ящик из картона, дерева, подходящего пластика или металла в соответствии с правилами транспортирования биоопасных материалов. Диагностические образцы, если они не испаряются через упаковку, могут пересылаться в бандеролях. Упаковки с инфекционными материалами должны быть помечены надписью: ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОБА/ИНФЕКЦИОННАЯ ОПАСНОСТЬ. Ответственность за пересылку по почте инфекционных материалов несет отправитель. Оптимальные сроки доставки проб биоматериала в лабораторию приведены в таблице 5.

Примечание - В любом случае, при наличии в транспортной упаковке инфекционного материала необходим дополнительный вторичный контейнер для предотвращения любого протекания материала при каком-либо механическом повреждении.

Таблица 5

ОПТИМАЛЬНЫЕ СРОКИ ДОСТАВКИ ПРОБ В ЛАБОРАТОРИЮ

┌────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐

│Наименование исследуемых параметров│Максимально│

││допустимое время│

││с момента взятия│

││материала, мин. │

├────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│Микроскопия мочи│90│

│ кал на амебиаз│Немедленно│

│Клиническое исследование крови│60│

│Биохимия:││

│ глюкоза│20│

│ ферменты│30│

│ K, Na, Cl, HCO│30│

│Коагулология│45│

│Микробиология:││

│ рутинная бактериологическая культура│90│

│ тампоны (мазок) со средой│90│

│ тампоны (мазок) без среды│20│

│ жидкие образцы (кровь, моча и т.д.)│40│

└────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┘

3.5.5. Критерии для отказа в принятии лабораторией биоматериала на исследования:

Расхождение между данными заявки и этикетки (инициалы, дата, время и т.д.);

Отсутствие этикетки на емкости для взятия пробы (контейнере или пробирке);

Невозможность прочесть на заявке и/или этикетке паспортные данные пациента;

Отсутствие названия отделения, номера истории болезни, фамилии лечащего врача, подписи процедурной сестры, четкого перечня необходимых исследований;

Гемолиз (за исключением исследований, на которые наличие гемолиза не влияет);

Взятый материал находится в несоответствующей емкости (то есть материал взят не с тем антикоагулянтом, консервантом и др.);

Наличие сгустков в пробах с антикоагулянтом;

Материал взят в вакуумные емкости с просроченным сроком годности.

Приложение А

ТРЕБОВАНИЯ

К УСЛОВИЯМ ПЕРИОДА, ПРЕДШЕСТВУЮЩЕГО ВЗЯТИЮ

У ПАЦИЕНТА ОБРАЗЦА(ОВ) БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА(ОВ)

Требования к условиям периода, предшествующего взятию у пациента образцов биологического материала для проведения лабораторного исследования, относятся преимущественно к действиям клинического персонала (врачей, медицинских сестер), представители которого непосредственно обслуживают и курируют пациентов. Однако вследствие существенного влияния несоблюдения данных требований на результаты лабораторных исследований приведенные ниже требования включены в настоящий стандарт.

А.1. Требования к учету влияния ятрогенных факторов на результаты лабораторных исследований

Условия периода, предшествующего взятию у пациента образца биологического материала для проведения лабораторного теста, способны оказать существенное влияние на результаты лабораторного исследования. К числу факторов, влияние которых следует учитывать, относятся проводимые в отношении пациента лечебные и диагностические меры:

Принимаемые пациентом лекарственные средства;

Оперативные вмешательства;

Инъекции, вливания, переливания;

Пункции, биопсии;

Массаж;

Эргометрия;

Диализ;

Введение рентгеноконтрастных средств, иммуносцинтиграфия;

Ионизирующее излучение;

Эндоскопическое исследование;

Специальные диеты.

Взятие материала для выполнения лабораторного теста должно быть проведено до осуществления лечебного или диагностического мероприятия или отложено на тот или иной период времени, зависящий от длительности последействия лечебной или диагностической меры.

Примечание - После оперативного вмешательства, в зависимости от его объема и характера, изменения различных показателей могут продолжаться от нескольких дней до трех недель. После вливания растворов взятие образца крови должно быть отсрочено не менее чем на 1 ч, а после инфузии жировой эмульсии - не менее чем на 8 ч. После проведения цистоскопии анализ мочи можно назначать не ранее чем через 5 - 7 дней, после рентгенологического исследования желудка и кишечника исследование кала проводят не ранее чем через 2 дня.

Лекарственные средства, способные повлиять на результаты назначенного теста in vivo или in vitro, должны быть отменены за 2 - 3 дня до проведения теста, если это возможно по состоянию пациента. Если отмена лекарств нежелательна, следует их возможное влияние учитывать при интерпретации результатов исследования. В бланке назначения должны быть указаны принимаемые пациентом лекарства, если они могут влиять на лабораторные результаты. Сведения о влиянии лекарств на результаты лабораторных исследований - в соответствии с Приложением Д. При наличии в распоряжении лаборатории близкого по информативности теста, на результаты которого принимаемые пациентом лекарства не оказывают влияния, следует назначить такой тест.

При необходимости лабораторного исследования на фоне лекарственной терапии взятие образца крови должно быть произведено до приема очередной дозы лекарства. При проведении терапевтического лекарственного мониторинга время взятия образца биоматериала выбирается в зависимости от характера проводимого лечения. При длительном лечении образец крови следует брать при достижении равновесия концентрации лекарства, примерно после пяти полупериодов жизни препарата. После внутривенного введения следует выждать до завершения фазы распределения - примерно 1 - 2 ч. В случае введения дигоксина и дигитоксина нужно выждать 6 - 8 ч. Время после приема последней дозы этого лекарства должно быть обязательно указано в бланке назначения теста.

При проведении исследования на фоне специальной диеты ее характер должен быть указан при назначении анализа.

А.2. Требования учета влияния биологических факторов

А.2.1. Биологический материал - кровь

При плановом назначении лабораторного теста с исследованием крови материал для его выполнения следует брать натощак (после примерно 12 ч голодания и воздержания от приема алкоголя и курения), сразу после пробуждения обследуемого (между 7-ю и 9-ю часами утра), при минимальной физической активности непосредственно перед взятием (в течение 20 - 30 мин.), в положении пациента лежа или сидя. При взятии образца материала в иное время суток должен быть указан период времени, прошедший после последнего приема пищи (после еды в крови повышается содержание глюкозы, холестерина, триглицеридов, железа, неорганических фосфатов, аминокислот), а также приняты во внимание колебания содержания ряда аналитов в течение суток (см. таблицу А.1).

Таблица А.1

СУТОЧНЫЕ КОЛЕБАНИЯ СОДЕРЖАНИЯ НЕКОТОРЫХ АНАЛИТОВ В КРОВИ

┌──────────────┬───────────────────┬─────────────────┬────────────────────┐

│Аналиты│Максимум содержания│Минимум│Размах колебаний│

││(время суток│содержания (время│(в процентах│

││в часах)│ суток в часах)│от средней за сутки)│

├──────────────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

│Адреналин│9 - 12│2 - 5│30 - 50│

│АКТГ│6 - 10│0 - 4│150 - 200│

│Альдостерон│2 - 4│12 - 14│60 - 80│

│Гемоглобин│6 - 18│22 - 24│8 - 15│

│Железо│14 - 18│2 - 4│50 - 70│

│Калий│14 - 16│23 - 1│5 - 10│

│Пролактин│5 - 7│10 - 12│80 - 100│

│Ренин│0 - 6│10 - 12 │120 - 140│

│Соматотропин│21 - 23│1 - 21│300 - 400│

│T│8 - 12│23 - 3│10 - 20│

│ 4││││

│Тестостерон│2 - 4│20 - 24│30 - 50│

│ТСГ│20 - 2│7 - 13│5 - 15│

│Фосфат│2 - 4│8 - 12│60 - 80│

│Эозинофилы│4 - 6│18 - 20│30 - 40│

├──────────────┴───────────────────┴─────────────────┴────────────────────┤

│Примечание - АКТГ-адренокортикотропныйгормон, T-тироксин,│

│ТСГ - тироксинсвязывающий глобулин.│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

А.2.2. Биологический материал - моча

При плановом назначении лабораторного теста с исследованием мочи материал следует собирать из утренней порции. Во избежание загрязнения мочи различными внешними примесями перед сбором образца следует провести тщательный туалет наружных половых органов. Лежачих больных предварительно подмывают слабым раствором марганцевокислого калия, затем промежность вытирают сухим стерильным ватным тампоном в направлении от половых органов к заднему проходу. У лежачих больных, собирая мочу, необходимо следить, чтобы сосуд был расположен выше промежности во избежание загрязнения из области анального отверстия.

При назначении теста с исследованием суточного количества мочи следует точно соблюдать 24-часовой период ее сбора. При исследовании аналитов в случайных порциях мочи следует иметь в виду суточные колебания их экскреции (см. таблицу А.2).

Таблица А.2

СУТОЧНЫЕ КОЛЕБАНИЯ ЭКСКРЕЦИИ С МОЧОЙ НЕКОТОРЫХ АНАЛИТОВ

┌─────────────────┬────────────────┬─────────────────┬────────────────────┐

│Аналиты│Максимум│Минимум экскреции│Размах колебаний│

││экскреции (время│(время суток│(в процентах│

││ суток в часах) │в часах)│от средней за сутки)│

├─────────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

│Кортизол│5 - 8│21 - 3│180 - 200│

│Натрий│4 - 6│12 - 16│60 - 80│

│Норадреналин│9 - 12│2 - 5│50 - 120│

│Фосфат│18 - 24│4 - 8│60 - 80│

└─────────────────┴────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘

Примечание - Нельзя исследовать мочу во время менструации.

А.2.3. Биологический материал - кал

Перед исследованием кала следует отменить прием лекарственных препаратов, влияющих на секреторные процессы в желудке, на перистальтику желудка и кишечника, а также меняющих его цвет. Перед исследованием кала на скрытую кровь должны быть отменены лекарства, содержащие металлы, из диеты должны быть исключены мясо, рыба, помидоры, зеленые овощи. Исследование кала для оценки функциональной способности пищеварительного тракта должно быть предварено соблюдением пациентом определенной диеты: щадящей или нагрузочной.

А.3. Информирование пациентов об условиях подготовки к проведению лабораторных исследований

Подготовка пациента к исследованиям должна включать:

Устное инструктирование пациента и выдача ему памятки об особенностях назначенного исследования (примеры памяток см. ниже);

Соблюдение пациентом предписанного режима и правил сбора материала (мочи, мокроты) (особенно во внебольничных условиях).

Пример 1 - Памятка для пациента (при назначении глюкозотолерантного теста)

Глюкозотолерантный тест назначен Вашим врачом. Цель теста - определить эффективность работы инсулин-выделительного механизма Вашей поджелудочной железы и глюкозо-распределительной системы организма. Вы должны подготовить себя к этому тесту изменением диеты и приема лекарств по меньшей мере за 3 дня до проведения теста. Очень важно, чтобы Вы точно следовали приведенной ниже инструкции, так как только в этом случае будут получены ценные результаты теста.

Вы должны следовать трем главным указаниям:

Количество углеводов в пище должно быть не менее 125 г в день в течение 3 дней перед проведением теста;

Нельзя ничего есть в течение 12 ч, предшествующих началу теста, но ни в коем случае голодание не должно быть более 16 ч;

Не позволять себе физической нагрузки в течение 12 ч перед началом теста.

Очень важно, чтобы Вы точно следовали указанным рекомендациям, так как только в этом случае будут получены достоверные результаты исследования крови.

Пример 2 - Памятка для пациента (при назначении общеклинического исследования мочи)

Общеклиническое исследование мочи назначено Вашим врачом. Цель исследования - объективно оценить Ваше состояние.

Для получения достоверных результатов Вам необходимо подготовить себя к этому исследованию: воздержаться от физических нагрузок, приема алкоголя, лечь спать накануне в обычное для Вас время. Вы должны собрать первую утреннюю порцию мочи. Поэтому утром после подъема Вы должны получить у медицинской сестры отделения емкость для сбора мочи. Убедитесь, что на емкости для мочи указаны Ваши данные: фамилия, инициалы, отделение, палата. Перед сбором мочи Вам необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов, промыв их под душем с мылом, чтобы в мочу не попали выделения из них. После этой подготовки Вы идете в туалет и полностью собираете всю мочу в емкость. Завинчиваете емкость крышкой и доставляете мочу на место, указанное медицинской сестрой отделения. Очень важно, чтобы Вы точно следовали указанным рекомендациям, так как только в этом случае будут получены достоверные результаты.