Как выполняют поворот плода в разных ситуациях. Возможные осложнения акушерского поворота при поперечном положении плода. Подготовка к операции

До определенного срока ребенок в утробе матери находится в постоянном движении и может несколько раз поменять свое положение. Наиболее благоприятным для родов считается головное предлежание, когда плод расположен вертикально головкой вниз. В этом случае роды проходят без осложнений.

Примерно в 5 % случаев плод занимает тазовое предлежание, при котором он находится головкой вверх. Если роды проходят естественным путем, первыми на свет появляются ножки и таз, а головка родится последней. К патологическим относится продольно-поперечное положение, при котором роды самостоятельно произойти не могут.

Чтобы избежать негативных последствий беременной может быть рекомендовано сделать кесарево сечение. Но и хирургическое вмешательство многими будущими матерями расценивается как крайне нежелательное. Как альтернативный вариант при тазовом предлежании может быть использован наружный акушерский поворот, в свое время предложенный Архангельским.

Причины формирования предлежания

Все причины, которые могут провоцировать неправильное положение, можно разделить на две группы. Первая вызвана особенностями или патологиями матери. К ним относятся:

• аномалии в строении матки;
• нарушение объема околоплодных вод (маловодие или многоводие);
• обвитие пуповиной, которая препятствует ребенку повернуться головкой вниз;
• беременность двойней (тройней);
• фиброма матки больших размеров, которая создает механические препятствия для нормального положения;
• пороки развития и аномалии в строении костей таза матери;
• аномалии в развитии плаценты;
• незначительный перерыв между беременностями, особенно если в предыдущей было кесарево сечение;
• снижение тонуса матки – чаще встречается у многократно рожавших или у тех, кто перенес множественные аборты, выскабливания, кесарево сечение или другие операции на матке;
• наследственный фактор.

Тазовое предлежание представляет определенные риски для ребенка. Смертность при родах в этом случае в 9 раз выше, чем при обычном головном предлежании. 80 % беременностей с таким показателем заканчиваются кесаревым сечением. При естественных родах у роженицы повышается риск разрыва внутренних половых органов, а у ребенка может развиться асфиксия, гипоксия, появиться гематомы. Роды часто осложняются слабостью родовой деятельности.

До 36-й недели плод может менять свое положение. Если у матери было отмечено тазовое предлежание до этого срока, это еще не значит, что оно сохранится до самых родов. В этом случае занимают выжидательную позицию. После 36-й недели шансы на естественное улучшение состояния минимальные. В этом случае необходима медицинская помощь.

Диагностика неправильного положения

Предлежание определяют не ранее 22-й недели гестации. Явление чаще встречается у повторнородящих женщин. Течение беременности при тазовом или поперечном предлежании не имеет каких-либо специфических особенностей.

Диагностика патологии не представляет трудностей. При наружном осмотре обращают внимание на несоответствие высоты стояния дна матки и окружности живота, наличие крупных частей плода в боковых отделах, прослушивание сердцебиения в области пупка.

Наиболее информативный метод диагностики – это . С его помощью не только устанавливают неправильное положение, но и определяют место нахождения плаценты, примерный вес будущего ребенка, количество околоплодных вод, наличие опухолей или узлов в теле матки, нарушения внутриутробного развития.

Когда проводят наружный акушерский поворот?

Если на УЗИ было установлено неправильное положение плода, существует ряд мер, которые могут перевести его в головное предлежание без медицинского вмешательства. Беременной рекомендуют выполнение специальной гимнастики, упражнения на фитболе, занятия плаванием или аквааэробикой. Полноценная физическая активность стимулирует ребенка занять благоприятное для родов положение.

Среди рекомендуемых упражнений можно выделить нахождение в течение 15 минут в коленно-локтевой позиции по несколько раз в день и быстрые перевороты с боку на бок с промежутками в 10 минут. Однако, как показывает практика, подобные упражнения не отличаются очень высокой эффективностью.

Следует учитывать противопоказания к корригирующей гимнастике – угроза преждевременных родов, низкое прикрепление плаценты, узкий таз, повышенное артериальное давление.

Корригирующая гимнастика при тазовом предлежании плода

Если предлежание к 34-35-й неделе осталось неизменным, один из выходов в сложившейся ситуации – это применение наружного акушерского поворота. Данная техника известна давно, но на протяжении многих лет применялась довольно редко, поскольку, не желая рисковать, многие врачи предпочитали проводить кесарево сечение. Современное оборудование сделало возможным контроль и наблюдение за состоянием матери и плода во время проведения поворота, что стало причиной того, что медики все чаще возвращаются к данном методу и отказываются от проведения оперативного вмешательства.

Наружный акушерский поворот должен осуществляться врачом в условиях стационара.

Процедура может быть осуществлена только при наличии следующих условий:

• один плод массой не более 3700 г;
• целостность плодного пузыря;
• нормальное количество околоплодных вод;
• отсутствие повышенного или пониженного тонуса матки;
• размер таза женщины соответствует норме;
• удовлетворительное состояние женщины и отсутствие аномалий внутриутробного развития плода.

Процедуру проводят только при оснащении операционной УЗИ-аппаратурой и при наличии возможности оказать экстренную медицинскую помощь в случае непредвиденных обстоятельств.

Противопоказания

Наружный акушерский поворот не проводят, если в анамнезе было диагностировано привычное невынашивание беременности и преждевременные роды. Симптомы позднего токсикоза, такие как повышенное артериальное давление, нарушения сердечного ритма, отеки как результат плохой работы почек, также являются противопоказанием.

К другим противопоказаниям относятся:

• беременность двойней, тройней;
• плод весом свыше 4 кг;
• обвитие пуповиной;
• нарушение целостности плодного пузыря и подтекание вод;
• наличие миомы матки крупных размеров или множественных миоматозных узлов;
• выраженная ;
• риск кровотечения и отслойки плаценты;
• предыдущие роды при помощи кесарева сечения;
• произведенные ранее операции на матке.

К относительным противопоказаниям относится лишний вес беременной.

Примерно у 15 % женщин имеется отрицательный резус крови. Перед проведением манипуляции учитывают наличие или отсутствие в крови антирезусных антител. Акушерский поворот невозможен при наличии антител, что обычно случается при повторных беременностях. Если антитела отсутствуют, отрицательный резус-фактор не является противопоказанием.

Как проводят процедуру?

Процедура поворота проходит в несколько этапов:

1. Госпитализация женщины на 35-36-й неделе беременности и полное информирование будущей матери о предстоящей манипуляции, ее моральная подготовка.
2. Проведение УЗИ и КТГ для оценки состояния беременной, определения расположения плаценты, оценки готовности женского организма к предстоящим родам.
3. Общая подготовка к процедуре, включающая опорожнение кишечника и мочевого пузыря.
4. Проведение – введение токолитиков, препаратов, тормозящих сократительную активность матки.
5. Проведение наружного акушерского поворота.
6. Контрольное УЗИ и КТГ для оценки состояния плода и профилактики осложнений.

Вероятность сохранения головного предлежания до родов составляет около 60-70 %. Если поворот производят на более позднем сроке, эффективность процедуры снижается.

Насколько болезненна манипуляция?

Во время ее проведения беременная испытывает определенный дискомфорт, который все же не является основанием для введения анестезии. Повторнородящие переносят проведение акушерского поворота легче. В отдельных случаях показана эпидуральная анестезия.

Пациентка должна лечь на спину на кушетку, а врач занять положение рядом, лицом к ней. Одна рука врача находится на области таза, а вторая – на головке плода. Аккуратными, но ритмичными и настойчивыми движениями производят смещение ягодиц в сторону спинки, а спинки – в сторону головки. Головку смещают в сторону брюшной стенки плода.

Техника проведения акушерского поворота допускает его осуществление как по ходу, так и против часовой стрелки, в зависимости от позиции плода. При поперечном положении плод сначала переводят в тазовое, а затем в головное положение.

Контрольное УЗИ позволяет убедиться в том, что все процедуры были сделаны правильно. В обязательном порядке осуществляют контроль сердцебиения плода и . Но зачастую успешный исход поворота еще не гарантирует, что ребенок сохранит головное предлежание до самых родов. Возможно его возвращение в тазовое положение.

Какие меры необходимо принять, чтобы снизить риск рецидива тазового положения?

Для закрепления благоприятного для родов положения ребенка, используют специальный бандаж. Он представляет собой ленту шириной 10 см, которую закрепляют на уровне пупка. Такая фиксация исключает возвращение плода в поперечное или тазовое положение. Бандаж необходимо носить в течение 2 недель, то есть практически до самых родов.

Опасен ли наружный акушерский поворот?

Бытует мнение, что он запрещен из-за повышенной опасности для плода.

Действительно, проведение поворота имеет определенные риски, но кесарево сечение и даже естественные роды при тазовом положении не менее опасны.

Нанести травму ребенку практически невозможно, поскольку он надежно защищен околоплодными водами. Процедура длится всего несколько минут, а в общей сложности женщина проводит в медицинском учреждении около трех часов (учитывается время проведения предварительного и контрольного УЗИ и подготовки).

Как правило, повторное посещение врача назначается через 1-2 дня для того, чтобы оценить успешность проведения поворота. Если все прошло хорошо, ждут естественных родов. В противном случае пациентка готовиться к кесареву сечению.

Показатель неудач составляет около 30 %. Как правило, они связаны с противопоказаниями, указанными выше. Если поворот провести не удалось, пациентке необходимо обеспечить полный покой, чтобы не допустить повреждения плодного пузыря и не спровоцировать .

Иногда манипуляция может спровоцировать преждевременные роды. Это не критично, поскольку поворот осуществляют не ранее 35-й недели, когда плод уже вполне жизнеспособен.

Возможные осложнения

Проведение наружного акушерского поворота осуществляется только в специализированном учреждении, поэтому риск развития осложнений составляет не более 1 %. В ряде случаев возможны следующие негативные последствия:

• преждевременное отслоение плаценты;
• дистресс плода;
• преждевременный разрыв плодного пузыря;
• появление сильного кровотечения;
• разрыв матки;
• инфекционные осложнения в послеродовом периоде.

О преждевременном отслоении плаценты свидетельствуют кровотечение и сильные схваткоообразные боли, усиливающиеся при пальпации. При небольшой потере крови, отсутствии признаков гипоксии у плода и удовлетворительном состоянии беременной, принимают решение о сохранении гестации. Если отслойка прогрессирует, необходимо срочное кесарево сечение, чтобы не допустить гипоксии (нехватки кислорода) плода. Недостаточное поступление кислорода ведет к развитию проблем неврологического характера и отставания ребенка в физическом и умственном развитии.

Дистресс плода (внутриутробная асфиксия) также губительным образом сказывается на состоянии ребенка. Вследствие непоступления кислорода происходит кровоизлияние в головной мозг, сердце, печень, почки. Главный признак асфиксии новорожденного – нарушение дыхания, негативным образом сказывающееся на сердечной деятельности малыша и функционировании его нервной системы.

В будущем у детей, перенесших асфиксию в родах, развиваются синдром гипервозбудимости, гидроцефалия, склонность к судорогам и другие неврологические проблемы.

Разрыв матки – очень редкое явление, в большинстве случаев происходит при наличии рубцов, оставшихся от предыдущего кесарева сечения или хиругических операций. Для устранения разрывов производят ушивание органа с последующим назначением антибиотиков и препаратов, препятствующих тромбообразованию.

Соглашаться на проведение наружного акушерского поворота или рассчитывать на , решает сама женщина после взвешивания всех аргументов «за» и «против», а также после консультации с врачом. Даже при наличии определенных рисков при процедуре, следует не забывать, что естественные роды всегда предпочтительнее хирургическому вмешательству.

К 36 неделе беременности ребенок занимает ту позицию, которая сохранится до момента родов. Та часть тела малыша, которая будет обращена в полость таза матери, называется предлежащей. В 97% случаев это голова, а самым благоприятным из головных является затылочное предлежание, когда подбородок плода приближен к груди. Но в 2,5% беременностей может сохраниться тазовое предлежание или, что еще реже, поперечное или косое положение. В таких случаях чтобы избежать кесарева сечения прибегают к акушерскому повороту плода.

Наружный поворот плода: показания и противопоказания

При тазовом положении ребенка до родов можно провести наружный акушерский поворот плода. Это серия манипуляций, которая признана акушерами всего мира, позволяет уменьшить частоту родоразрешения путем кесарева сечения.

Раньше при недостаточном развитии технических средств сложно было контролировать эффективность и безопасносность манипуляции. В настоящее время все проводится под контролем УЗИ и КТГ, поэтому риск развития осложнений значительно ниже, чем после операции кесарева сечения.

Процедура производится на 35-36 неделе. Вероятность сохранения головного предлежания после нее доходит до 60%. При выполнении в более поздние сроки эффективность значительно ниже. Обязательными условиями являются:

• хорошая подвижность плода;
• податливая брюшная стенка;
• таз беременной нормальных размеров;
• общее хорошее состояние матери и плода.

Нет необходимости выполнять акушерский поворот при тазовом предлежании, если запланированы роды путем кесарева сечения. Противопоказана манипуляция в следующих случаях:

• в анамнезе были преждевременные роды или антенатальная гибель;
• оперированная матка;
• беременность осложнялась токсикозом, гестозом или кровотечением;
• многоплодная беременность;
• маловодие и многоводие;
• крупный плод;
• аномалии развития матки, .

Техника выполнения акушерского поворота

Акушерский поворот выполняется в условиях стационара, где есть возможность при наличии показаний перевести женщину в родблок или развернуть операционную.

• До начала обязательно проводят УЗИ, чтобы определиться с положением плода, количеством вод и расположением плаценты, и КТГ для оценки состояния плода.
• Женщине выполняют клизму, просят опорожнить мочевой пузырь или выпускают мочу катетером.
• Обязательно вводятся токолитики, которые предупредят развитие тонуса матки.
• Беременная занимает положение на спине на кушетке.
• Врач располагается рядом, лицом к беременной. Одну руку он располагает на тазовом конце, а вторую на голове плода.
• Очень аккуратно проводится смещение таза кверху, одновременно оказывается давление на головку. Плод вращается в сторону своей брюшной стенки.

Акушерский поворот плода может иметь последствия в виде рецидива тазового предлежания. Чтобы этого избежать, рекомендуется наложить бандаж на уровне пупка или немного ниже его. Это может быть эластичная 10-сантиметровая лента. Она придаст матке более вытянутую вертикальную форму. Если бандаж снять, ребенок может принять поперечное положение.

Многие опасаются травматизации плода при выполнении поворота. Если нет противопоказаний, процедура вполне безопасна. Получить травму ребенок не может, все манипуляции смягчаются амниотической жидкостью.

Если во время манипуляции замечено ухудшение состояния матери или ребенка, ее немедленно прекращают. Вторая попытка проводится только при условии полного благополучия.

После поворота снова делают УЗИ, записывают КТГ для оценки состояния ребенка. Через 1-2 дня рекомендуется еще раз явиться для осмотра и оценки состояния плода. Если все прошло успешно, то роды могут пройти через естественные родовые пути. В противном случае будет предложено кесарево сечение.

Акушерский поворот может осложниться скручиванием или сжатием пуповины и развитием гипоксии плода. Непрерывное наблюдение позволяет проследить за состоянием ребенка и предпринять необходимые меры. Иногда могут отойти воды или развиться родовая деятельность. Это некритично, поскольку манипуляция проводится в 36 недель, когда уже нет риска для плода.

Поворот плода на ножку в родах: показания и техника выполнения

Погрешности диагностики могут привести к развитию поперечного положения плода в родах. Исправить ситуацию поможет выполнение акушерского поворота плода на ножку.

Поперечное положение - это не единственное показание, кроме него манипуляция проводится в случаях выпадения мелких частей тела и пуповины при предлежании головки. Сами по себе неправильные вставления головки (заднетеменное, лобное, лицевое) не признаны показаниями для проведения манипуляции.

Данный тип вспоможения проводится при раскрытии зева на 10 см и сохраненной подвижности головки плода и целом плодном пузыре. Если развилось запущенное поперечное положение, к процедуре не прибегают. Головка плода должна соответствовать размерам таза матери, иначе все теряет смысл. При начавшемся разрыве матки поворот не проводят.

В современных условиях ход операции контролируется с помощью УЗИ и аппарата КТГ.

• Роженице дают наркоз, мочу выпускают по катетеру.
• Наружные половые органы тщательно дезинфицируют.
• Руку смазывают вазелином.
• Во влагалище врач вводит обычно правую руку, но некоторые практикуют соответствие позиции плода: если головка обращена влево, то и рука левая, если вправо - одноименная.
• Когда будет достигнут маточный зев, вторая рука располагается на животе. Вскрываются воды и происходит проникновение в полость матки.
• Для поиска ножки наощупь определяют бок ребенка, продвигаются от подмышечной впадины в неправлении ягодиц. Наружной кистью руки при этом придерживают таз плода и потихоньку смещают его навстречу.
• Ножку плода захватывают за голень, обхватив четырьмя пальцами, а большой расположив под коленом. Альтернативный вариант: производят захват за стопу, придерживая большим пальцем ее снизу.
• Наружную руку перекладывают на область головы, потягивают внутренней и опускают ножку во влагалище. Сразу после этого плод извлекается.

Во время процедуры могут возникнуть осложнения в виде выпадения петель пуповины. Действие продолжают аккуратно, стараясь не прижать ее. Если по ошибке будет захвачена и выведена ручка, то ее отводят в бок с помощью петли из бинта, повторно входят в родовые пути, отыскивают ножку и проводят поворот.

При несоблюдении всех обязательных условий для выполнения поворота, возможен разрыв матки. Чтобы его избежать, нужно с точностью следовать всем инструкциям.

Юлия Шевченко, акушер-гинеколог, специально для сайт

Полезное видео

Показания: 1. Поперечные и косые положения II плода, при родах двойней.

2. Разгибательные предлежания.

3. Выпадение ручки пуповины при головном предлежании.

2,3,4, при отсутствии условий для операции кесарево сечения.

Условия: 1.Полное открытие маточного зева.

2.Плодный пузырь цел или воды отошли только что.

3.Подвижность плода сохранена,

4.Соответствие размеров головки и размеров таза матери.

Обезболивание: Связь с веной. Наркоз

Тезника: Операция классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку состоит из следующих моментов: введение руки во влагалище и матку, отыскивание ножки и соответственно поворот.

1. Введение руки. Во влагалище и в полость матки обычно вводят ту руку, которой врач лучше владеет. Пальцы руки складываются конусом, вводят во влагалище и осторожно продвигают к зеву матки. Как только концы пальцев дойдут до зева, наружную руку переносят на дно матки. затем разрывают плодный пузырь и вводят руку в матку.

2. Отыскивание ножки. Нащупывают бок плода, скользят по нем рукой от подмышечной впадины до тазового конца и далее по бедру до голени и захватывают ножку. Одновременно с этим наружной рукой тазовый конец плода подвигают книзу, навстречу внутренней руке.

3. Захватывание ножки - можно производить двумя способами. При первом- голень захватывают всей рукой. Четыре пальца ее обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мышц, причем конец его достигает подколенной ямки. Второй способ: указательным и средним пальца­ми ножку захватывают в области лодыжек, а большой палец поддерживает стопу.

4. Собственно поворот плода. Захватив ножку, наружную руку с тазового конца плода переносят на головку и осторожно отодвигают ее кверху, ко дну матки. Внутренней рукой ножку в это время низводят и через влагалище выводят наружу. Поворот считают законченным тогда, когда ножка выведена из половой щели до подколенной ямки.

ВАКУУМ - ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА - извлечение плода аппаратом накладыванием металлических чашечек,созданием отрицательного давления в чашечках и механическое подтягивание извлечение.

Показания: Упорная слабость родовой деятельности. Угрожающая асфиксия плода (выпадение пуповины)

Условия: 1. живой плод; 2. полное открытие маточного зева; 3. Соответствие размеров таза и головки плода; 4. затылочное предлежание; 5. головка на тазовом дне или в полости малого таза.

Техника: 1. наложение чашечки на головку (на проводную точку)

2. создание отрицательного давления 0,4-0,7 атм.

3. тракция во время потуг по направлению проводимой оси таза

4. выведение головки и снятие чашечки

Операция вакуум-экстракции выполняется без наркоза при активном участии роженицы.

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ - извлечение плода инструментом (щипцами)

Цель: быстрое окончание II периода родов, исключение потуг.

В начале XYII века шотландский врач Чемберлен имел акушерские щипцы, но устройство щипцов осталось в тайне. В начале XYIII века Пальфин изобрел собственную модель щипцов и сделал об этом сообщение в Парижской академии наук. В настоящее время пользуются щипцами Симпсона в модификации Феноменова. В 1765 году в России щипцы впервые наложил профессор Московского Университета Эразмус. Внедренно способств. Н.М.Максимович-Амбодик Щипцы состоят из двух ветвей (браншей). Каждая ветвь состоит из окончатой ложки, замка, рукоятки. Между замком и ру­кояткой выступы (крючки Буша). Две кривизны - головная (для захватыва­ния головки) тазовая для совпадения с проводной осью таза. Щипцы вы­ходные и полостные.

(versio obstetrica) называется операция, с помощью которой можно перевести неправильное или невигидное положение плода на другое, более выгодное, но всегда на продольное.

Различают:

1. Внешний поворот.
2. Внешне-внутренний (комбинированный) поворот:
а) классический при полном раскрытии шейки матки;
б) поворот при неполном раскрытии шейки матки (Брэкстон-Хикса).

Классический комбинированный наружно-внутренний поворот на ножку при полном раскрытии шейки матки

Показания к операции:

Предлежание и вставки, которые неблагоприятны для родоразрешения (лобовое, передний вид лицевого предлежания, высокое прямое стояние стреловидного шва).

Состояния матери и плода, требующие .

Противопоказания к операции акушерский поворот:

1. Запущенное поперечное положение плода.
2. Угроза .
3. Разрыв матки.
4. Рубец на матке после любых операций или перфорации матки.
5. Несоответствие между .
6. Гидроцефалия плода.
7. .

Условия для операции акушерский поворот:

1. Полное раскрытие шейки матки.
2. Целый околоплодный пузырь или воды вылились недавно: если плодный пузырь цел, то его разрывают непосредственно перед операцией.
3. Плод достаточно подвижен в полости матки.
4. Размеры таза соответствуют размерам плода.

Роженица находится в акушерской кровати в положении на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями.

Обезболивание должно быть полным — масочный или внутривенный наркоз.

Техника операции — акушерский переворот

Операция имеет три основных этапа:
1) введение руки в матку;
2) нахождение и захват ножки
3) собственно поворот.

1 момент — введение руки в матку. Одной рукой разводят стыдные губы рожениц, второй составной конусообразно (все пальцы вместе), тыльной поверхностью к кряквы, вводят во влагалище. После этого наружную руку кладут на дно матки, а внутренняя рука вводится в полость матки. В зависимости от позиции акушер вводит ту или иную руку: при 1-й позиции плода вводят левую руку, при 2-й — правую. Если плодный пузырь цел, его разрывают, но воды выпускают медленно для профилактики выпадения мелких частей и пуповины.

2 момент — отыскивание и захват ножки. Отыскание ножки можно осуществлять двумя путями: коротким (рука непосредственно проникает к месту, где как считает акушер должны находиться ножки или длиннее. Последний заключается в том, что после введения руки в матку надо найти ребра плода, провести руку к подмышечной впадины, а затем — в обратном направлении тазового конца и к ножкам плода.

Учитывая, что иногда нахождение ножки может создавать определенные трудности, наиболее восприимчивым есть длинный путь. В таком случае менее вероятным является случайное увлечение не ножки, а ручки плода. И все же следует помнить о черты, отличающие их: пальцы ножек уровне, короткие, большой палец имеет ограниченную подвижность, не отводится и не прижимается к подошве; пальпируется пяточная кость; колено в отличие от локтя имеет округлую подвижную чашечку.

Захватывать ножку можно двумя пальцами (указательным и средним) несколько выше голеностопного сустава, или по методу Фенаменова — всей рукой так, чтобы большой палец находится вдоль икраножного мышцы и верхушкой упирался в подколенную ямку. В случае применения последнего рука менее устает и ножка редко виприснуты.

Принципиальным является то, какую ножку следует захватывать. При этом руководствуются правилом: захватывать следует ту ножку, при подтягивании за которую спинка плода поворачивается к задней стенке матки, то есть:

— При повороте с головного конца следует захватывать ножку, которая лежит впереди (ближе к брюшной стенке матери);

— При переднем виде поперечного положения увлекается ножка, которая лежит ниже, при заднем — та, что лежит выше.

Такая метода позволяет предупредить образование заднего вида при извлечении плода. 3 момент — собственно поворот. Акушер действует обеими руками. Внешняя рука, захватив головку, отодвигает ее до дна матки, а рука, введенная в матку, сводит ножки во влагалище. Тракцию ножки следует вести по ведущей оси таза (строго назад и вниз). Поворот считается законченным, если плод переведен в продольное положение, головка на дне, ягодицы в плоскости входа в таз, а с зазорной щели ножка выведена до колена (подколенной ямки).

Следует помнить, что сразу за поворотом нужно проводить операцию извлечения плода за ножку. Это проводится обязательно из-за возможности травмирования пуповины, развития асфиксии и гибели плода, если ему не будет оказана срочная помощь.

Вывод ножки нужно обязательно проводить в сторону брюшной стенки плода, ибо в противном случае возможен перелом бедра.

Показания к операции: поперечное или косое положение плода.Условия для операции: 1) полное раскрытие зева матки; 2) плодный пузырь цел или околоплодные воды излились недавно; если плодный пузырь цел, его разрывают перед операцией; 3) плод вполне подвижен в полости матки; 4) размеры таза и плода соответствуют. Второе и третье условия взаимосвязаны и характеризуют важнейший момент, обусловливающий возможность операции - свободную подвижность плода в полости матки.Противопоказания к операции: 1) так называемое запущенное поперечное положение плода, при котором он неподвижен; 2) наличие симптомов угрожающего разрыва матки; 3) разрыв матки; 4) наличие рубца на матке после кесарева сечения, операции по поводу прободения матки, вылущивания узла миомы; 5) значительное несоответствие между размерами таза и плода.Подготовка к операции. Проводится тщательное общее обследование роженицы с целью выявить возможность ингаляционного наркоза.Техника операции поворота плода на ножку. Операция включает три момента: 1) введение руки в матку; 2) отыскание и захватывание ножки; 3) собственно поворот. Рис. 244. Рука акушера. Рис. 245. Классический (наружно-внутренний) акушерский поворот, второй момент операции; правой рукой акушер надавливает на ягодичный конец,ножка захвачена левой рукой.Второй момент. При повороте из продольного положения (черепное предлежание) плода акушер после разрыва плодного пузыря слегка отодвигает головку в сторону спинки (т. е. при первой позиции влево, при второй позиции вправо) и вводит руку в матку вдоль боковой поверхности плода, чтобы отыскать и захватить ножку. Одновременно другая рука надавливает на дно матки (и на тазовый конец плода) с целью приблизить ножку к руке, введенной в матку; отыскав ножку, акушер захватывает ее (выбор ножки зависит от положения и вида плода) (рис. 246).

При захватывании ножки (в области голени) надо отличить ее от ручки; на ножке большая пяточная кость, короткие пальцы, нет большого угла между I пальцем стопы и остальными 4 пальцами, как на кисти руки. Отыскивание ножки при поперечном положении плода может представлять известные трудности. В этих случаях лучше избрать так называемый длинный путь: введя руку в матку и нащупав бок, провести руку до подмышечной впадины (она закрыта в сторону, где расположен головной конец плода), а затем обратно до тазового конца и наконец ножек плода. Так называемый короткий путь для захватывания ножки плода может быть применен лишь в случае, когда позиция плода определена совершенно точно заранее или если ножка попадает в руку акушера, как только она введена в матку.

Рис. 246. Ножка захвачена всей рукой по способу Феноменова. Рис. 247. Ножка захвачена двумя пальцами.Третий момент. После захватывания ножки приступают непосредственно к повороту. Как и в первом, втором моментах, акушер действует двумя руками (рис. 248). Рис. 248. Классический акушерский поворот, третий момент операции - собственно поворот.Однако рука, охватив снаружи головку, отодвигает ее ко дну матки, а рука, введенная в матку, низводит ножку во влагалище и затем выводит ее из половой щели (рис. 249). Рис. 249. Третий момент операции поворота закончен; головка находится и дне матки, ножка выведена до подколенной ямки.Поворот считается законченным, когда ножка плода находится вне половой щели до уровня подколенной ямки. Если акушер захватил не соответствующую виду и позиции ножку (см. выше), то после завершения поворота при извлечении надо стремиться, чтобы плод оказался в переднем виде, т. е. спинка была обращена кпереди.Ввиду того что операция классического поворота нередко влечет за собой асфиксию плода и угрозу его гибели, необходимо сразу же после поворота произвести извлечение плода за ножку.